三、創傷愈合

　　創傷愈合(wound healing)是指機體遭受外力作用，皮膚等組織出現離斷或缺損后的愈復過程，包括了各種組織的再生、肉芽組織增生和瘢痕形成等各種修復過程的協同作用。

　　(一)創傷愈合的基本過程

　　輕度的創傷僅限于皮膚表皮層，可通過再生愈合;重者則有皮膚和皮下組織斷裂，甚至可有肌肉、肌腱、神經的斷裂及骨折，并出現傷口。以皮膚手術切口為例，敘述創傷愈合的基本過程。

　　1.傷口的早期變化 傷口局部有不同程度的組織壞死和出血，數小時內便出現炎癥反應，故局部紅腫。傷口中，的血液和滲出的纖維蛋白原很快凝固形成凝塊，有的凝塊表面干燥形成痂皮，凝塊及痂皮起著保護傷口的作用。

　　2.傷口收縮 2～3天后傷口邊緣的全層皮膚及皮下組織向傷口中心移動，于是傷口迅速縮小，直到2周左右停止。傷口收縮的意義在于縮小創面。傷口收縮是傷口邊緣新生的肌纖維母細胞的牽拉作用引起的，而與膠原無關。

　　3.肉芽組織增生和瘢痕形成 大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織，逐漸填平傷口。肉芽組織中沒有神經，故無感覺。第5～6天起成纖維細胞產生膠原纖維，以后逐漸過渡為瘢痕組織，大約在傷后1個月瘢痕完全形成。由于局部張力的作用，瘢痕中的膠原纖維最終與皮膚表面平行。 瘢痕可使創緣比較牢固地結合。

　　4. 表皮及其他組織再生 創傷發生24小時內，傷口邊緣的表皮基底細胞便可從凝塊下面向傷口中心增生，形成單層上皮，覆蓋于肉芽組織的表面。當這些細胞彼此相遇時，則停止前進，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要，因為它可提供上皮再生所需的營養及生長因子。皮膚附屬器(毛囊、汗腺及皮脂腺)如遭完全破壞，則由瘢痕修復。肌腱斷裂后，初期也是瘢痕修復，但隨著功能鍛煉而不斷改建，膠原纖維可按原來肌腱纖維方向排列，達到完全再生。

　　(二)創傷愈合的類型

　　根據組織損傷程度及有無感染，皮膚傷口愈合可分為以下三種類型。

　　1.一期愈合 見于組織缺損少、創緣整齊、無感染、經黏合或縫合后創面對合嚴密的傷口，例如無感染的手術切口。一期愈合的時間短，形成瘢痕少。

　　2.二期愈合 見于組織缺損較大、創緣不整、哆開、無法整齊對合，或伴有感染的傷口，往往需要清創后才能愈合。這種傷口只有在感染被控制，壞死組織被清除以后，再生才能開始;傷口內肉芽組織形成量多。因此，二期愈合的時間較長，形成的瘢痕較大。

　　3.痂下愈合 是指傷口表面的血液、滲出物及壞死組織干燥后形成硬痂，在痂下進行上述愈合過程。待上皮再生完成后，痂皮即脫落。痂皮由于干燥不利于細菌生長，故對傷口有一定的保護作用。但如果痂下滲出物較多或已有細菌感染時，痂皮反而影響滲出物的排出，使感染加重，不利于愈合。

　　(三)骨折愈合

　　骨折愈合過程可分為以下幾個階段:

　　1.血腫形成期 骨組織和骨髓都有豐富的血管，在骨折的兩端及其周圍伴有大量出血，形成血腫。數小時后血腫發生凝固。與此同時常出現輕度的炎癥反應。

　　2.纖維性骨痂形成期 骨折后的2～3 d，血腫開始機化。充填骨折斷端的肉芽組織，繼而發生纖維化形成纖維性骨痂，或稱暫時性骨痂，肉眼及X線檢查，骨折局部呈梭形腫脹。

　　3.骨性骨痂形成期 纖維性骨痂中的纖維母細胞逐漸分化為骨母細胞和軟骨母細胞，并形成類骨組織和軟骨組織。繼之鈣鹽沉積。類骨組織轉變為編織骨。軟骨組織也經軟骨化骨過程演變為骨組織，至此形成骨性骨痂。

　　4.骨痂改建或再塑 編織骨由于結構不夠致密，骨小梁排列紊亂，故仍達不到正常功能需要。為了在結構和功能上符合人體生理要求，編織骨進一步改建為成熟的板層骨，皮質骨和髓腔的正常關系也重新恢復。改建是在破骨細胞的骨質吸收及骨母細胞新骨形成的協調作用下完成的。

　　(四)影響創傷愈合的因素

　　1.全身因素

　　(1)年齡因素 兒童和青少年的組織再生能力較強，創傷愈合快;老年人則相反，組織再生力差，愈合慢，這與老年人血管硬化、血液供應減少有很大的關系。

　　(2)營養因素 嚴重的蛋白質缺乏，尤其是含硫氨基酸(如甲硫氨酸、胱氨酸)缺乏時，組織的再生能力降低，肉芽組織及膠原形成不良，傷口不易愈合。維生素C對愈合非常重要，維生素C缺乏時前膠原分子難以形成，從而影響了膠原纖維的形成。在微量元素中鋅對創傷愈合有重要作用，鋅缺乏的病人，創傷愈合緩慢。

　　(3)藥物 激素和縮血管類的藥物能夠抑制肉芽組織形成和膠原合成，延緩傷口的愈合，在創傷愈合過程中應避免大量使用這類藥物。

　　2.局部因素

　　(1)感染與異物 感染可嚴重影響再生修復方式與時間。傷口感染后，滲出物增多，創口內的壓力增大，常使傷口裂開，或者導致感染擴散加重損傷。因此，對感染的傷口，應及早引流。當感染被控制后，修復才能進行。壞死組織及其他異物存在，也妨礙愈合并有利于感染。

　　(2)局部血液循環 良好的血液循環一方面保證組織再生所需的氧和營養，另一方面對壞死物質的吸收及控制局部感染也起重要作用。因此，局部血流供應良好時，則傷口愈合好。反之則不利于傷口愈合。

　　(3)神經支配 完整的神經支配對損傷的修復有一定的作用。例如麻風病引起的潰瘍不易愈合，是因為神經受累導致神經性營養不良的緣故。自主神經的損傷，使局部血液循環發生紊亂，對再生的影響更為明顯。

　　(4)電離輻射 電離輻射能破壞細胞、損傷血管、抑制組織再生，不利于創傷的愈合。

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