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第八節 小葉性肺炎

　　小葉性肺炎(lobular pneurnonia)是以細支氣管為中心，肺小葉為范圍的急性化膿性炎癥。病變往往從小支氣管或細支氣管開始，而后擴展至所屬肺泡的炎癥，故亦稱支氣管肺炎。主要臨床表現為發熱、咳嗽。呼吸困難，兩肺聽診有散在的濕性羅音。本病多見于小兒及老人或久病臥床的病人。

　　【病因及發病機理】

　　小葉性肺炎的病因較為復雜。可由細菌、病毒、霉菌引起，也可由戰爭毒氣、人體內生毒素(如尿毒癥)引起。

　　但最常見的是致病力較弱型的肺炎球菌，其次為葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、大腸桿菌、霉菌等，而且往往為混合感染。小葉性肺炎的發生，常是在全身或呼吸道局部抵抗力低下時，由常駐上呼吸道毒力并不強的病原菌沿支氣管腔蔓延至肺泡引起。常見于下列情況：

　　1、繼發于其他疾病小葉性肺炎可以是原發性疾病，但更多的是繼發于其他疾病，如麻疹、百日咳、慢性支氣管炎、惡性腫瘤等。

　　2、長期臥床的衰弱病人由于兩肺下部易發生墜積淤血，引起局部循環不良和抵抗力降低而發生，稱為墜積性肺炎。

　　3、全身麻醉及昏迷病人由于吞咽及咳嗽反射減弱或消失，易將嘔吐物或上呼吸道帶菌分泌物吸入肺部引起肺炎，稱為吸入性肺炎。此外，在圍產期中，胎兒因在子宮內呼吸，可將羊水吸入肺內，引起羊水吸入性肺炎，可導致胎兒死亡。

　　【病理變化】小葉性肺炎以肺組織急性化膿性炎癥為特征。

　　鏡下，病灶多以細支氣管為中心，細支氣管管壁充血、水腫及中性粒細胞浸潤，粘膜上皮壞死脫落，腔內有大量中性粒細胞及脫落的上皮細胞;細支氣管周圍的肺泡壁充血，肺泡腔內有大量漿液和中性粒細胞，少量紅細胞和纖維素;病變發展時肺泡壁壞死，滲出物多呈膿性，病灶間肺組織大致正常，也可呈代償性肺氣腫或肺萎陷。

　　在吸入性肺炎，肺泡腔及細支氣管腔內可因吸入異物種類不同而有食物或胎糞及鱗狀上皮等羊水成分或乳汁的脂滴等。大體，實變病灶散在分布于兩肺各葉，以下葉后部較為嚴重。病灶大小形狀不一，多數病灶直徑約為1cm(相當于1個小葉范圍)，呈灰紅色或灰黃色。嚴重病例，病灶互相融合呈大片狀實變區，稱為融合性小葉性肺炎。

　　【病理與臨床聯系】

　　由于支氣管腔內有炎性滲出物井刺激支氣管粘膜而引起咳嗽、咳痰。痰液常為粘液膿性或膿性，由于病灶內細支氣管及肺泡腔內含有多量滲出物，使肺泡通氣量減少及換氣障礙而引起缺氧，故有呼吸困難及紫紺。

　　因病灶較小且散在分布，一般實變體征不明顯。若病灶融合使實變范圍達3～5cm以上時，則可出現實變體征。因病變區細支氣管及肺泡腔內含有滲出液，故聽診可聞及濕性羅音。X線檢查可見兩肺散在性灶狀陰影。

　　【結局及并發癥】小葉性肺炎經及時有效的治療，多數可以痊愈。但在嬰幼兒和老年人或麻疹、百日咳、營養不良等并發的小葉性肺炎患者，預后較差，往往成為死亡的直接原因。小葉性肺炎可能發生以下并發癥。

　　1、呼吸衰竭由于病變肺組織充血，使局部血流量增加，但病變的細支氣管及肺泡腔內又充滿滲出物，因而影響肺泡通氣和換氣功能，若病變范圍廣泛可引起呼吸衰竭。

　　2、心力衰竭主要原因有：

　　①肺部炎性淤血，加上缺氧使肺小動脈痙攣，因而使肺循環阻力增加，加重右心負擔;

　　②嚴重缺氧和毒血癥，使心肌變性，心肌收縮力降低，在幼兒患者易發生急性心力衰竭，常危及生命。

　　3、肺膿腫多見于葡萄球菌感染或混合感染引起的小葉性肺炎，)有的甚至引起膿胸、膿毒敗血癥。

　　4、支氣管擴張支氣管炎癥重，病程長者，可并發支氣管擴張。

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