第二節 慢性心力衰竭

　　慢性心力衰竭是臨床上最常見的心力衰竭類型，是大多數心血管疾病的終末階段，也是最主要的死亡原因。

　　【病因】

　　大多數患者有心臟病病史，針對病因治療將顯著改善心衰預后。冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等病是年輕者心衰的主要原因。收縮性心衰常見病因為冠心病，積極重建血運可防止心衰的發展和惡化;舒張性(或射血分數正常)心衰常見病因為高血壓，控制血壓極其重要，否則心衰進展迅速，也可誘發急性心衰。

　　【臨床表現】

　　左心衰竭在臨床上最為常見，單純右心衰竭很少見。臨床上更為多見的是左心衰竭后繼發右心衰竭而致全心衰竭者，以及因嚴重廣泛心肌疾病同時波及左、右心而發生全心衰竭者。

　　(一)左心衰竭

　　左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現為主。

　　1.癥狀

　　(1)不同程度的呼吸困難(一種空氣缺乏的主觀感覺)

　　1)勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早和最常見的癥狀。運動可使回心血量增加，左心房壓力升高，最終導致肺淤血。引起呼吸困難的運動量隨心衰程度加重而減少。

　　2)端坐呼吸：肺淤血加重到一定的程度時，患者不能平臥，因平臥時回心血量增多且橫膈上抬，使呼吸困難加重。高枕臥位、半臥位甚至端坐時方可使憋氣好轉。

　　3)夜間陣發性呼吸困難：患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，出現嚴重的呼吸困難，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。多數患者于端坐休息后可自行緩解。因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加為其發生機制，夜間迷走神經張力增加致小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等成為其促發因素。

　　4)急性肺水腫：急性肺水腫是“心源性哮喘”的進一步發展，是左心衰呼吸困難最嚴重的形式。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血：系肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常發生于夜間，坐位或立位時咳嗽可緩解，白色漿液性泡沫狀痰為其特點。痰中帶血絲偶見。長期慢性淤血肺靜脈壓力升高，可導致肺循環和支氣管血液循環之間形成側支，若在支氣管黏膜下形成擴張的血管破裂，則可引起大咯血。

　　(3)乏力、疲倦、頭暈、心慌：這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。在心衰患者中，口渴是一種經常被忽視的癥狀，它與精氨酸 加壓素系統的激活作用和低鈉血癥有關。

　　(4)少尿及腎功能損害癥狀：嚴重的左心衰竭致血液進行再分配時，首先是腎臟的血流量明顯減少，患者可出現少尿。腎血流量長期持續減少可出現血尿素氮、肌酐升高，同時可有腎功能不全的相應癥狀。

　　2.體征

　　(1)肺部濕性啰音：由于肺毛細血管壓升高，液體可滲出到肺泡而出現濕性啰音。隨著病情的進展，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。

　　(2)心臟體征：除基礎心臟病的固有體征外，一般均有心臟擴大(單純舒張性心力衰竭除外)、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律。

　　(二)右心衰竭

　　右心衰竭以體靜脈淤血的表現為主。

　　1.癥狀

　　(1)消化道癥狀：上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀。常伴有納差、惡心、嘔吐及上腹部脹痛，系胃腸道及肝臟淤血所致。

　　(2)勞力性呼吸困難：繼發于左心衰竭的右心衰竭呼吸困難已經存在。單純右心衰竭為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。

　　2.體征

　　(1)水腫：體靜脈壓力升高使軟組織如皮膚等出現水腫，其特征為首先于身體最低垂的部位出現，多為對稱性可壓陷性。胸腔積液也是因為體靜脈壓力增高所致，胸膜靜脈還有一部分回流到肺靜脈，所以胸腔積液更多見于同時有全心衰時，且以雙側多見。如果為單側胸腔積液則以右側更為多見，可能與右膈下肝臟淤血有關。

　　(2)頸靜脈體征：頸靜脈的搏動增強、充盈、怒張是右心衰竭的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更加具有特征性。

　　(3)肝臟腫大：肝臟因淤血腫大通常伴有壓痛，持續慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現肝功能受損、黃疸及大量腹腔積液。

　　(4)心臟體征：除基礎心臟病的相關體征外，右心衰時可因右心室顯著增大而出現三尖瓣關閉不全導致的反流性雜音。

　　(三)全心衰竭

　　右心衰繼發于左心衰而形成全心衰，當出現右心衰后，右心室排血量減少，因此，陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所緩解。擴張型心肌病等表現為左、右心室同時衰竭，肺淤血癥狀通常不很嚴重，左心衰的臨床表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。

　　(四)心源性惡液質

　　慢性嚴重心衰可能發生非意愿性體質量減輕，導致心源性惡液質綜合征。原因不詳，可能是多方面因素促成的，如促炎細胞因子(腫瘤壞死因子等)水平增高、代謝率增高、納差、吸收不良等。心源性惡液質提示預后不良。

　　【實驗室和輔助檢查】

　　(一)血尿糞常規及生化檢查

　　對心力衰竭患者應該進行血尿糞常規檢查及血清電解質、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等的測定。

　　(二)血漿BNP的測定

　　血漿BNP濃度與左室舒張末壓升高、左室射血分數降低及心功能NYHA分級增高密切相關，其測定有助于心力衰竭診斷及預后判斷。大多數心力衰竭

　　(三)X線檢查

　　心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要線索。根據心臟擴大的程度和動態改變也間接反映心臟功能狀態。X線主要表現為肺門血管影增強，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多于下肺;右下肺動脈寬，進一步出現間質性肺水腫可使肺野模糊，Kerley B線提示肺小葉間隔內積液，是慢性肺淤血的特征性表現。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。肺淤血的有無及其程度直接反映心功能狀態。

　　(四)超聲心動圖

　　超聲心動圖是心衰診斷中最有價值的檢查，可以估計心臟功能。

　　1.收縮功能 以收縮末及舒張末的容量差計算左室射血分數(LVEF值)，雖不夠精確，但方便實用。正常LVEF值>50%，LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標準。

　　2.舒張功能 超聲多普勒是臨床上最實用的判斷舒張功能的方法，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為 A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應小于1.2，中青年應更大。舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。如同時記錄心音圖則可測定心室等容舒張期時間，它反映心室主動的舒張功能。

　　(五)放射性核素檢查

　　放射性核素心血池顯影，有助于判斷心室腔大小外，計算 EF值，還可計算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。

　　(六)心-肺吸氧運動試驗

　　在運動狀態下測定患者對運動的耐受量，更能說明心臟的功能狀態。通過心 肺吸氧運動試驗，可得到兩個數據。

　　1.最大耗氧量[單位：ml/(min·kg)] 即運動量雖繼續增加，耗氧量已達峰值不再增加時的值。心功能正常時，此值應>20，輕至中度心功能受損時為16~20，中至重度損害時為10~15，極重損害時則<10。

　　2.無氧閾值 以開始出現呼氣中的CO2的增長與氧耗量兩者增加不成比例時的氧耗量作為代表值，此值愈低說明心功能愈差。

　　(七)有創性血流動力學檢查

　　對急性重癥心力衰竭患者必要時采用床邊漂浮導管，計算心臟指數(CI)及肺小動脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能，正常時CI>2.5L/(min·m2);PCWP<12mmHg。

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