第21題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：中晚期妊娠的診斷;

　　1.病史與癥狀

　　有早期妊娠的經過，并感到腹部逐漸增大。妊娠18～20周孕婦自覺胎動，經產婦出現早些。正常胎動每小時約3～5次。

　　2.檢查與體征

　　(1)子宮增大：腹部檢查時可見隆起的子宮，宮底隨妊娠進展逐漸增高，手測宮底高度或尺測恥上子宮長度可以初步估計胎兒大小及孕周。正常情況下，宮底高度在孕滿36周時最高，至孕足月時略有下降。詳見下表：

　　(2)胎動：胎兒在子宮內的活動稱為胎動。孕婦于妊娠18～20周開始自覺胎動，胎動每小時3～5次。

　　(3)胎兒心音：妊娠18～20周用聽診器經孕婦腹壁能聽到胎兒心音。每分鐘120～160次。妊娠24周以前，胎兒心音多在臍下正中或稍偏左、右聽到。于妊娠24周以后，胎兒心音多在胎背所在側聽得最清楚。子宮雜音為血液流過擴大的子宮血管時出現的吹風樣低音響。腹主動脈音為咚咚樣強音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數相一致。胎動音為強弱不一的無節律音響。臍帶雜音為與胎心率一致的吹風樣低音響。

　　(4)胎體：于妊娠24周以后，觸診時已能區分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感;胎背寬而平坦;胎臀寬而軟，形狀略不規則;胎兒肢體小且有不規則活動。

　　3.輔助檢查

　　(1)超聲檢測：B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數目、胎產式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動以及胎盤位置，且能測量胎頭雙頂徑等多條徑線，并可觀察有無胎兒畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

　　(2)胎兒心電圖：于妊娠12周以后即能顯示較規律的心電圖形。國內常用間接法檢測。

　　第22題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點13：妊娠高血壓綜合征的臨床表現;

　　1.輕度妊高征

　　(1)高血壓：未孕時或妊娠20周前，血壓(即基礎血壓)不高，妊娠20周后血壓升至≥140/90mmHg，<150/100mmHg，或較基礎血壓升高30/15mmHg。

　　(2)蛋白尿：微量，開始時可無。

　　(3)水腫：最初表現體重異常增加(隱性水腫)，每周超過0.5kg。積液過多導致可見水腫。水腫由踝部開始，(+)指踝部及小腿有凹陷性水腫，休息后不消退;(++)指水腫延及大腿;(+++)指水腫延及外陰和腹部;(++++)指全身水腫或伴腹水。

　　2.中度妊高征

　　血壓≥150/100mmHg，<160/110mmHg;尿蛋白(+)表現24小時尿蛋白>0.5g;無自覺癥狀狀或有輕度頭暈等。

　　3.重度妊高征

　　血壓≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++;24小時尿蛋白≥5g;可有不同程度的水腫，伴有自覺癥狀。

　　(1)先兆子癇：除高血壓及蛋白尿外，出現頭痛、眼花、惡心、胃區疼痛及嘔吐等癥狀，預示即將發生抽搐。

　　(2)子癇：先兆子癇基礎上有抽搐發作或伴昏迷稱子癇。發生于妊娠晚期或臨產前稱產前子癇，發生于分娩過程中稱產時子癇，發生于產后24小時內稱產后子癇。

　　第23題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：妊娠合并心臟病;

　　1.種類

　　妊娠合并風濕性心臟病近年減少，妊娠合并先天心臟病相對增多。種類有風濕性心臟病、先天性心臟病、妊高征心臟病、圍生期心肌病、心律失常、貧血心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進心臟病等。

　　2.妊娠分娩對心臟病的影響

　　(1)妊娠期：血容量約增加35%，至孕32～34周達高峰;心率增快，心排血量增加20～40%。子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位和大血管扭曲，更易使心臟病孕婦發生心衰。

　　(2)分娩期：分娩期加重心臟負擔。

　　第一產程：每次宮縮回心血量增加，心排血量增加20%。

　　第二產程：除宮縮外，產婦屏氣用力，肺循環壓力增高，內臟血液涌向心臟。此期心臟負責最重。

　　第三產程：胎兒胎盤娩出后，血竇內血液大量進入體循環，回心血量劇增。子宮迅速縮小，腹壓驟降，內臟血管擴張，大量血液流向內臟，回心血量又嚴重減少，易發生心衰。

　　(3)產褥期：產后1～2日內，由于子宮縮復，大量血液進入體循環，加之產婦體內組織潴留的大量液體回到體循環，血容量再度增加，也易引起心衰。

　　3.心臟病孕產婦最危險的時期：妊娠32～34周、分娩期及產褥期最初3日內，心臟負擔最重，是心臟病孕產婦最危險的時期，極易發生心力衰竭。

　　4.心臟病代償功能的分級

　　按其所能負擔的勞動程度分4級：

　　(1)Ⅰ級：一般體力活動不受限制(無癥狀)。

　　(2)Ⅱ級：一般體力活動稍受限制(心悸、輕度氣短)，休息時無癥狀。

　　(3)Ⅲ級：一般體力活動顯著受限制(輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無不適;或過去有心力衰竭史。

　　(4)Ⅳ級：不能進行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。

　　5.妊娠期早期心衰的診斷

　　出現下述臨床表現，應診斷心臟病孕婦早期心力衰竭：

　　(1)輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短。

　　(2)休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。

　　(3)夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。

　　(4)肺底部出現少量持續另外音，咳嗽后不消失。

　　6.心臟病可否妊娠的依據：可從心臟病種類、病變程度、心功能級別及具體醫療條件等因素，分析和估計心臟病患者能否隨分娩、產褥期的負擔，判斷心臟病患者可否妊娠。

　　(1)可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級患者，妊娠后經適當治療，估計能隨妊娠和分娩，很少發生心力衰竭。

　　(2)不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級及以上患者。患風濕性心臟病伴肺動脈高壓、發紺型先心病、慢性心房顫動、Ⅲ°房室傳導阻滯，因易在孕產期發生心衰，不宜妊娠;若已妊娠，應在妊娠早期人工終止。

　　7.心臟病孕產婦的主要死亡原因：心力衰竭和嚴重感染是心臟病孕產婦死亡的主要原因。

　　8.妊娠期處理

　　對不宜妊娠者，應于妊娠12周前行人工流產。若有心衰應在心衰控制后再終止妊娠，對允許繼續妊娠者，應預防心衰，防止感染。

　　(1)每日有足夠睡眠，避免過勞和情緒激動。

　　(2)加強產前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周檢查1次，了解心臟代償功能，有無心衰。發現心臟功能Ⅲ級或以上者，應及早住院治療。心臟病孕婦應在預產期前2周住院待產。

　　(3)進高蛋白、高維生素飲食，整個妊娠期體重增加不應超過10kg，妊娠4個月起限制食鹽攝入量。

　　(4)及早糾正貧血、妊高征、上呼吸道感染等。

　　(5)不主張預防性應用洋地黃。有早期心衰的孕婦，選用地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根據臨床效果改為每日1次，不應達到飽和量，以備病情變化時能有加大劑量余地。不主張長期應用維持量，病情好轉應停藥。

　　9.分娩期處理

　　心功能良好、無手術指征的心臟病孕婦，產程開始給予抗生素預防感染，縮短第二產程，必要時陰道助產。嚴密監護下經陰道分娩，胎兒娩出后，產婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發心衰。產后立即肌注嗎啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。若子宮收縮不佳，肌注縮宮素10～20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰。

　　心功能Ⅲ級的初產婦，或心功能Ⅱ級但宮頸條件不佳，或另有產科指征者，均應擇期剖宮產。選擇硬膜外麻醉為好。已有心衰時，應控制心衰后再行手術安全。應適當限制輸液量，以24小時靜滴100ml為宜。

　　10.產褥期處理

　　廣譜抗生素預防感染至產后1周。應繼續臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產后1周左右行絕育術。

　　第24題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：無排卵性功能失調性子宮出血的病因及病理生理;

　　1.病因

　　功能失調性子宮出血(功血)原因是促性腺激素或卵巢激素在釋出或平衡方面的暫性變化，機體內部和外界許多因素諸如精神過度緊張、恐懼、憂傷、環境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過大腦皮層和中樞神經系統影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調節。營養不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉運和對靶器官的效應而導致月經失調。

　　2.病理生理

　　無排卵性功血主要發生于青春期和更年期婦女。在青春期，下丘腦和垂體的調節功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩定的周期性調節和正負反饋作用。此時期垂體分泌FSH呈持續低水平，LH無高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長，卻無排卵，到達一不定期程度即發生退行性變，形成卵泡閉鎖。而更年期婦女，由于卵巢功能衰退，卵泡幾乎耗竭，尤其剩余卵泡對垂體促性腺激素的感應性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負反饋變弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，終致無排卵性功血。

　　大多數無排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分兩類：低水平雌激素，可發生間斷少量出血，出血時間延長;高水平雌激素可引起長時間團經，易發生急性突破出血，且血量洶涌。

　　第25題

　　試題答案：E

　　第26題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點15：維生素D缺乏性手足搐搦癥的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷

　　根據冬末春初發病，母孕期有肌肉抽搐史，人工喂養兒，缺少戶外活動又未服魚肝油或未添加含維生素D輔食，有佝僂病的癥狀體征等病史;臨床出現反復發作的無熱驚厥、手足搐或喉痙攣，無其他神經系統體征;血清鈣低于1.75～1.88mmol/L(7～7.5mg/dl)，或離子鈣低于1.0mmol/L(4mg/dl)，可作出正確診斷。此外，用鈣劑治療后抽搐停止，手足痙攣很快緩解亦有助于診斷。

　　2.鑒別診斷

　　(1)其他無熱驚厥性疾病

　　①低血糖癥：常發生于清晨空腹時，有進食不足或腹瀉史，伴蒼白、多汗及昏迷，血糖低于2.2mmol/L，口服或靜注葡萄糖后立即恢復;

　　②低鎂血癥：常有觸覺、聽覺過敏、肌肉顫動，血鎂低于0.58mol/L(1.4mg/dl)，鈣劑治療無效;

　　③嬰兒痙攣癥：突然發作，頭及軀干均前屈，手握拳，下肢彎曲至腹部，伴點頭狀抽搐和意識障礙，發作持續數秒至數十秒，腦電圖有高幅異常節律，多伴智力障礙;

　　④甲狀旁腺功能減退;表現為間歇性驚厥或手足搐搦，間隔幾天或數周發作1次，血磷高>3.23mmol/L(10mg/dl)，血鈣低<1.75mmol/L(7mg/dl)，堿性磷酸酶正常或稍低，顱骨X線可見基底節鈣化灶。

　　(2)急性喉炎：多伴上呼吸道感染癥狀，聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽及吸氣困難，無低鈣癥狀體征，鈣劑治療無效。

　　(3)中樞神經系統感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫大多伴有發熱和感染中毒癥狀，年幼體弱者可不發熱，但有顱內壓增高及腦脊液改變。

　　第27題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點4：原發型肺結核;

　　原發型肺結核是原發性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發生的原發感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數的85.3%。原發型肺結核包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核。前者由肺原發病灶、局部淋巴結病變和兩者相連的淋巴管炎組成;后者以胸腔內腫大的淋巴結為主，而肺部原發病灶或因其范圍較小，或被縱隔影掩蓋，X線片無法查出，或原發病灶已經吸收，僅遺留局部腫大的淋巴結，故在臨床上診斷為支氣管淋巴結結核。此兩者并為一型，即原發型肺結核。

　　第28題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：營養性缺鐵性貧血的病因;

　　缺鐵性貧血是由于體內鐵缺乏導致的血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。嬰幼兒發病率高，為小兒貧血中最常見者。小兒缺鐵的常見原因包括：

　　1.先天儲鐵不足

　　母乳中鐵的吸收率高達50%，胎兒期最后3個月從母體獲得的鐵最多，每日約4mg，足夠足月兒生后4～5月之需。如因早產、雙胎、胎兒失血和母患嚴重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲鐵減少。

　　2.鐵攝入量不足

　　為導致缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低。

　　3.生長育快

　　嬰兒期生長發育較快，3～5個月時和1歲時體重分別為初生時的2倍和3倍;早產兒體重增加更快，隨體重增加血容量也增加較快，如不添加含鐵豐富的食物，嬰兒尤其是早產兒很易缺鐵。

　　4.鐵吸收障礙

　　食物搭配不合理可影響鐵的吸收，慢性腹瀉增加鐵的排泄。

　　5.鐵的丟失過多

　　正常嬰兒每天排出鐵相對比成人多，以不經加熱處理的鮮牛奶喂養的嬰兒可能因對蛋白過敏而發生小量腸出血，每天失血約0.7 ml。每失血1ml損失鐵0.5mg，長期小量失血可致缺鐵。此外，腸息肉，美克爾憩室、膈疝、鉤蟲病等所致失血也是導致缺鐵的常見病因。

　　第29題

　　試題答案：C

　　第30題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點6：基因診斷、治療的倫理原則;

　　由于基因診斷、治療存在著倫理爭論，加之它還處在臨床實驗階段，因此提出以下倫理原則以規范醫務人員的行為。

　　1.尊重病人的原則

　　通過基因診斷而發現有基因缺陷的病人，醫務人員應該像對待健康人或其他病人一樣，尊重其人格和權利，不能僅僅作為研究或實驗對象，更不能在某種利益或壓力的驅動下損害病人的利益。

　　2.知情同意的原則

　　在實施基因診斷、治療前，醫務人員必須向患者或其家屬作出相應的適當解釋，讓其對相關的主要問題的信息充分理解，然后作出是否接受基因診斷、治療的決定，在知情同意的前提下實施基因診斷和治療。

　　3.有益于病人的原則

　　在實施基因治療前，醫務人員必須確信：

　　(1)其他療法無效而基因治療有效;

　　(2)在動物實驗的基礎上，對運用人體的療效與危險作出評估，并且預期療效大于危險;

　　(3)保證新基因正確插入靶細胞并保存足夠長的時間且充分發揮作用，而且在細胞內適當的水平表達;

　　(4)將治療方案報請有關部門審批。總之，要使基因治療確保對病人有益。

　　4.保守秘密的原則

　　為實施基因診斷、治療的患者保守秘密，這是醫務人員的道德義務。但是，如果在適當的范圍內公布病情，能夠使其他人受益比對本人帶來的副作用大，并且在征得病人的同意后可以適當解密。

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