第51題

　　試題答案：C

　　第52題

　　試題答案：C

　　第53題

　　試題答案：B

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：過敏性紫癜的治療;

　　1.消除致病因素

　　2.一般治療

　　(1)抗組胺藥：鹽酸異丙嗪、氯苯那敏及靜脈注射鈣劑等。

　　(2)改善血管通透性藥物：維生素C、曲克蘆丁等。

　　3.糖皮質激素

　　一般用潑尼松30mg/d，頓服或分次口服。重癥者可用甲氫化可的松或地塞米松靜脈滴注，癥狀減輕后改口服。療程一般不超過30天，腎型者可酌情延長。

　　4.對癥治療

　　腹痛較重者可用阿托品或山莨菪堿;關節痛可酌情用止痛藥;伴嘔血、血便者，可用奧美拉唑等治療。

　　5.如上述治療效果不佳或近期內反復發作者，可酌情使用免疫抑制劑;對腎型患者可用抗凝治療。

　　☆☆☆☆☆考點3：過敏性紫癜的定義及常見原因;

　　1.定義

　　過敏性紫癜是一種常見的血管變態反應性疾病，因機體對某些致敏物質發生變態反應，導致毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲，產生皮膚、粘膜及某些器官出血。可同時伴發血管神經性水腫、蕁麻疹等其他過敏表現。

　　2.常見原因

　　(1)感染

　　①細菌：主要為β-溶血型鏈球菌。

　　②病毒：如麻疹病毒、水痘病毒和風疹病毒等。

　　③其他：如寄生蟲感染。

　　(2)食物：主要見于動物性食物，如魚、蝦、蟹、蛋、雞等。

　　(3)藥物

　　①抗生素類：如青霉素、鏈霉素及一些頭孢菌素類抗生素等。

　　②解熱鎮痛藥：如水楊酸類、保泰松、吲哚美辛等。

　　③其他：如磺胺類、阿托品、異煙胼及噻嗪類利尿劑等。

　　4.其他：花粉、塵埃、疫苗或菌苗接種、蟲咬、受涼及寒冷刺激等。

　　第56題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：甲狀腺功能亢進癥的臨床表現;

　　多見育齡期女性，男女之比為1：6左右。典型表現有高代謝癥群，甲狀腺腫大及眼征。

　　1.甲狀腺激素分泌過多癥群

　　(1)高代謝綜合征：患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、納亢反而消瘦、低熱，可致糖耐量異常或使糖尿病加重，血總膽固醇降低、負氮平衡等。

　　(2)交感神經興奮癥群：如神經過敏、易激多動、焦慮易怒、失眠、思想不集中、記憶力減退等。有時有幻想，也可有手、眼瞼和(或)舌震顫，腱反射亢進。

　　(3)心血管系統表現：可見竇性心動過速、心尖部第一心音亢進、心律失常。多見房性期前收縮，還可見陣發性或持久性心房纖維顫動或心房撲動、心臟增大、心力衰竭、脈壓增寬、出現周圍血管征如水沖脈、毛細血管搏動等。

　　(4)消化系統：常見食納亢進反而消瘦、大便次數增多，老年患者可有食欲減退、厭食，少數病人可見肝損，尤以轉氨酶輕度增高為多，偶見黃疸。

　　(5)肌肉骨骼系統：可見甲亢慢性肌病，表現為肌無力及肌萎縮，主要累及肩胛、骨盆帶近端肌群。我國青年男性甲亢患者常可發生周期性麻痹，原因不明。罕見伴發重癥肌無力，可發生在甲亢前、后，或同時起病。本病可致骨質疏松。

　　(6)生殖系統：女性常有月經減少或閉經，男性常有性功能減退，偶有乳房發育。

　　(7)造血系統：白細胞總數偏低，但淋巴細胞相對增多。可有輕度貧血、血小板壽命縮短。

　　(8)內分泌系統：早期血ACTH及24小時尿17-羥升高，繼而下降。

　　2.甲狀腺腫

　　多為雙側彌漫性腫大，隨吞咽動作上下移動，質軟，無壓痛。左右葉上、下極可捫及震顫，常可聽到血管雜音，為診斷本病的重要體征。

　　3.眼征

　　25%～50%的GD伴有不同程度的眼病。突眼可分良性與惡性二類。良性突眼又稱非浸潤性突眼，其常見眼征有：眼球前突，突眼度一般不超過18mm;上瞼肌攣縮，瞼裂增寬，角膜上緣外露;目光炯然，瞬目減少，瞼落遲緩，皺額減退以及眼球輻輳不良等。惡性突眼即浸潤性突眼，除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結膜充血水腫。眼球明顯突出(>18mm)，眼球活動受累;患者訴眼內異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴重者眼球固定，且左右突眼度不等(相差3mm)，由于眼瞼不能閉合而使角膜外露可形成角膜潰瘍或全眼球炎，以至失明。

　　4.特殊臨床表現

　　(1)甲狀腺危象。

　　(2)甲亢性心臟病：多見于老年患者及病程長，甲亢長期未得到控制者。主要表現為陣發性或持續性心房纖維顫動，可有心臟增大、心力衰竭。需排除冠心病等器質性心臟病。在甲亢控制后，心房纖維顫動、心臟增大、等可明顯緩解。

　　(3)淡漠型甲亢：多見于老年患者，起病隱匿，高代謝癥群，眼征，甲狀腺腫不明顯，主要表現為消瘦、淡漠、心悸乏力、腹瀉、厭食等，可伴有房顫，易誤診為冠心病，腫瘤等。

　　(4)妊娠期甲亢：由于妊娠正常的生理變化，如心悸、多汗、怕熱、納亢及甲狀腺因妊娠而增大等表現，常可與甲亢混淆。加之甲亢所致消瘦可被妊娠時體重逐月增加所掩蓋;妊娠期由于孕婦雌激素水平增高，所以使甲狀腺結合球蛋白(TBG)升高，引起血總T3，總T4升高，均給診斷造成困難。所以診斷妊娠合并甲亢應該依賴血清FT4，FT3和TSH。如疑及甲亢，可檢測血中游離T3及T4水平，可據此確立或排除診斷。因胎兒從12周起，甲狀腺即有聚碘功能，131I又可通過胎盤，所以甲狀腺攝131I試驗為禁忌。必要時檢查血中TSAb，并對其分娩的嬰兒是否新生兒甲亢進行追蹤、隨訪。

　　(5)脛前粘液性水腫：屬自身免疫病，在Graves病中約占5%，其出現有助于Graves病的診斷。多發生于脛骨前下1/3部位，也可發展至足背，很少超過膝關節。早期皮膚增厚、變粗，可見大小不等的棕紅、紅褐或暗紫紅色斑塊狀結節，皮損處毛孔變粗、毳毛可粗硬。后期皮膚可如粗橘皮樣，皮損融合成片、

　　(6)三碘甲狀腺原氨酸(T3)型甲亢和甲狀腺素(T4)型甲亢：臨床表現與尋常型表現相同，但癥狀較輕。

　　(7)亞臨床型甲狀腺功能亢進癥：本病依賴實驗室結果才能診斷，即血T3、T4正常，TSH降低。患病率2%～16%;

　　(8)甲狀腺功能“正常”的Graves眼病：患病率5%，此病診斷要排除其他眼病，尋找甲狀腺相關的臨床及實驗學、免疫學證據。

　　(9)甲狀腺功能亢進性周期性癱瘓：20～40歲亞洲男性好發，勞累，飽食或應用葡萄糖和胰島素可以誘發，主要累及下肢，有低鉀血癥。

　　5.輔助檢查

　　(1)血清甲狀腺激素測定

　　①血清游離甲狀腺激素：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)與血清游離甲狀腺素(FT4)是循環血中甲狀腺激素的活性部分，不受TBG變化的影響，能直接反映甲狀腺功能狀態。是診斷臨床甲亢的首選指征。

　　②血清甲狀腺激素測定：總T3及總T4仍為目前判斷甲狀腺功能最基本的指標之一。但二者在血中主要以與蛋白結合形式存在，其中80%或更多與TBG結合，因此分析結果時應予注意，比如，正常妊娠、口服避孕藥等均可使總T3、總T4升高，反之，雄激素、低蛋白血癥、糖皮質激素可使下降。總T3為診斷甲亢較為敏感的指標，特別是發病初期，其上升較總T4為快，也更高。此外，在復發時總T3亦常先期增高。在療效觀察時，總T3亦較敏感。

　　③促甲狀腺激素(TSH)測定：目前大多用超敏TSH，有很高的靈敏度，本病中明顯低于正常。TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標。

　　(2)甲狀腺攝131I率：本病中增高，尤以高峰提前為特征。現已不常規用于甲亢診斷，僅用于甲亢病因的鑒別診斷時。其結果受多種藥物，食物影響，分析時需慎重。此檢查在孕婦及哺乳期均為禁忌。

　　(3)三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗：簡稱T3抑制試驗，主要用于單純性甲狀腺腫與甲亢以及甲狀腺功能正常的Graves眼病的診斷與鑒別診斷。正常人及單純性甲狀腺腫患者攝131I率用藥前后對比可下降50%以上，而甲亢不能，甲狀腺功能正常的Graves眼病亦常不能。伴有冠心病，甲亢性心臟病或嚴重甲亢者禁用本項試驗以免誘發心律失常，心絞痛或甲狀腺危象。

　　(4)TRH興奮試驗：甲亢時由于甲狀腺激素增高，反饋抑制了TSH，故給TRH后TSH分泌不增加或分泌減低。

　　(5)促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)：是鑒別甲亢病因，診斷GD的重要指征之一。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽性。

　　(6)甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測定本病患者TSAb陽性率可達85%以上，對本病不但有特異性的診斷價值，而且對療效考核，判斷病情活動與否及可否停藥均有重要價值。

　　(7)影像學檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質的診斷，可根據需要選用。

　　第57題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點13：腎綜合征出血熱的治療及預防;

　　1.治療

　　治療原則是：“三早一就”，即早期發現、早期休息、早期治療和就近治療。

　　發熱期要控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預防DIC。

　　應在流行性出血熱發熱早期使用抗病毒治療用利巴韋林最有效。

　　低血壓休克期首先應盡快擴容，糾正酸堿平衡紊亂，絕大多數病人休克均可糾正，否則可考慮應用多巴胺，但不主張早用，血壓降低的程度和補液1500ml均不作為血管活性物質應用的指征。

　　少尿期治療原則為“穩、促、導、透”，即穩定內環境，促進利尿、導瀉和透析治療。避免高蛋白飲食。

　　導瀉作為治療腎綜合征出血熱的有效措施之一，在無透析條件下或基層單位可用于預防高血容量綜合征和高血鉀。但有消化道出血者不能導瀉，多尿期不必要導瀉，少尿第2天不急于導瀉，利尿效果不好是疾病本身的原因不作為導瀉的原因。把好三關(休克、少尿及出血關)對減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。

　　在少尿期時間過長，體內代謝產物不能排除，導致一系列病理生理變化，應用人工腎透析治療是一個有效的措施，其目的可包括去除尿素氮、糾正電解質紊亂、降低血容量、預防肺水腫的發生。人工腎不能改善腎臟本身的功能，只是替代腎臟功能，有待腎臟本身功能恢復。

　　2.預防

　　檢測疫情、防鼠滅鼠，做好食品衛生和個人衛生，我國已經研制出疫苗，并推廣應用，已作為腎綜合征出血熱的主要預防措施。

　　第58題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：鉤端螺旋體病的實驗室檢查與治療;

　　1.實驗室檢查

　　取病人早期血、腦脊液，中晚期尿作暗視野涂銀染色鏡檢或培養陽性可確診。

　　(1)血培養：適于早期病人。

　　(2)病原體分離

　　取血、尿、腦脊液等標本經差速離心集病原體后作暗視野直接鏡檢或原血片經改良鍍銀染色等方法直接檢查病原體，陽性率在50%左右，有助于早期診斷。動物接種是一種分離病原體的可靠方法，動物接種陽性率較高，但所需時間較長。

　　(3)血清學檢查

　　常用顯微鏡下凝集溶解試驗有較高的特異性和靈敏性，凝集素>1：400為陽性，可持續數月至數年。間隔2周雙份血清效價4倍以上為陽性。

　　2.治療

　　鉤體病的治療首選青霉素，如對青霉素過敏，可選用氨基糖甙類如慶大霉素，使用青霉素治療應從小劑量開始，青霉素每次80萬U肌內注射，每天240～320萬U。青霉素治療加重會引起治療后加重反應，轉為肺大出血型，一般發生于用藥后0.5～4小時。針對鉤端螺旋體病脾大出血型的治療可選用氫化可地松。

　　第59題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：抑郁癥的臨床表現;

　　抑郁發作臨床上以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主。

　　1.情緒低落

　　主要表現為顯著而持久的情緒低落，抑郁悲觀。病人常感到苦惱憂傷、興趣索然。嚴重時病人感到悲觀絕望和痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感。患者常稱：“活著沒有意思”，或是“開心不起來。”典型病例的抑郁情緒常有晝重夜輕的特點。而更年期和老年期抑郁癥患者則可有抑郁和焦慮情緒混合存在。

　　在情緒低落的影響下，病人自我評價過低，無故貶低自己，常產生無用感和無價值感，有時有厭世想法和自殺打算，不少患者出現自責自罪觀念。無任何根據地認為自己成為家庭和社會的累贅，“變成了廢物”，或認為犯了彌天大罪。有些患者會在軀體不適的基礎上易產生疑病觀念，且可發展為妄想，除常見的罪惡與疑病妄想外，還可能出現關系、貧窮等妄想。

　　2.思維遲緩

　　思維聯想過程受到抑制，反應遲鈍、思路閉塞，臨床上表現為主動性言語減少，語流明顯減慢，思考問題吃力。

　　3.意志活動減退

　　意志活動也受到顯著抑制，患者主動性活動明顯減少，被動，回避社交場合，甚至連既往感興趣的活動也提不起精神，愿獨處。嚴重者生活也懶于料理，進一步發展病人則不語不動，可達木僵程度。最危險的病理性意志增強活動是反復出現自殺企圖和行為，其中一些患者的自殺計劃與行為極為隱蔽，令家人、醫生難以察覺。另外，在抑郁發作時也常見焦慮情緒引起的活動增多現象，多以年齡較大的患者為主，患者出現坐臥不安、搓手頓足，也有表現為糾纏者。

　　4.軀體癥狀

　　大部分病人會有心悸、胸悶、胃腸道不適、食欲下降和體重減輕等軀體及生物性癥狀。此外，睡眠障礙突出，多為早醒，伴焦慮時，則以入睡困難明顯。

　　5.其他

　　抑郁發作病人也可出現幻覺、人格解體、強迫和恐怖癥狀。

　　第60題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：強迫癥特點及其臨床表現;

　　1.特點

　　強迫癥是以強迫癥狀為主要臨床相的一類神經癥。其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦;病人體驗到觀念和沖突來源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制;病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可表現儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。

　　強迫癥的發病年齡20歲左右，部分患者能在一年內緩解;病情超過一年者通常是持續波動的病程，可達數年;強迫癥狀嚴重或伴有強迫人格特征及持續遭遇較多生活事件的患者預后較差。

　　2.臨床表現

　　本病多數為緩慢起病，無明顯誘因，其基本癥狀為強迫觀念、強迫意向、強迫行為。可以一種癥狀為主，也可為幾種癥狀兼而有之。以強迫觀念最多見，如強迫思維、強迫回憶、強迫懷疑、強迫聯想、強迫性窮思竭慮、強迫意向;強迫行為多系為減輕強迫觀念引起的焦慮而不得不采取的順應行為，常見的有強迫檢查、強迫詢問、強迫洗滌、強迫性儀式動作、強迫緩慢等。其特點是有意識的自我強迫與反強迫同時存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦。患者體驗到沖動或觀念系來自于自我，意識到強迫癥狀是異常的，但無法擺脫。病程遷延的患者可表現為以儀式化動作為主，而精神痛苦減輕，但此時社會功能明顯受損。

　　強迫癥病人常伴有抑郁、焦慮以及其他神經癥癥狀，但都不成為主要臨床相或屬繼發于強迫癥狀。

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