第81題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：糖尿病的綜合治療原則;

　　1.糖尿病教育

　　是最重要的基本措施之一。除一般內容外，特別要使其認識本病是終身疾病，切不能中斷治療。

　　2.飲食治療

　　是另一項重要的基礎治療措施。不論糖尿病類型，或僅為糖耐量減退、病情輕重或有無并發癥，也不論是否應用藥物治療，均應嚴格、持久執行。包括以下幾方面：

　　(1)總熱量制定。

　　(2)碳水化合物含量約占總熱量60%左右。

　　(3)蛋白質每日每公斤理想體重1g左右，有糖尿病腎病及腎功能減退者酌減。蛋白質來源至少有1/3來自動物蛋白以保證必需氨基酸的供給。

　　(4)脂肪約占總熱量30%，飽和脂肪，多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例應為1：1：1，每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。

　　(5)飲食中纖維素含量每日以不少于40g為宜。

　　3.體力活動

　　運動可增加胰島素敏感性及升高高密度脂蛋白濃度，對病情不穩定的1型病人，有心、腦血管病變或視網膜病變、糖尿病腎病者不宜運動。

　　4.藥物治療。

　　☆☆☆☆☆考點6：糖尿病的口服降血糖藥治療;

　　1.磺脲類

　　作用于胰島B細胞表面的受體，促進胰島素釋放。因此其作用有賴于尚存在相當數量(30%)以上有功能的B細胞。此外，還可改善2型糖尿病病人的胰島素受體和(或)受體后缺陷，增強靶組織對胰島素的敏感性。較常用的第一代磺脲類為短效的甲苯磺丁脲。第二代中，短效藥物代表為格列吡嗪，格列本脲及格列齊特為中效制劑，格列本脲可致嚴重致命低血糖應予嚴重注意。格列喹酮的代謝產物由膽汁排入腸道，很少經腎排泄，因而對合并腎功能不全者較安全。磺脲類均應餐前半小時服用。

　　(1)主要適應證：2型病人在用飲食管理、體力活動甚至服用雙胍類藥物后仍不能使病情獲得良好控制者;一般不用于1型病人及2型病人有嚴重應激、合并急性并發癥及妊娠等患者。

　　(2)主要副作用：主要為低血糖，此與劑量過大、飲食不配合、使用中效制劑及老年、腎功能不全等因素有關。其他副作用與磺胺類相似。氯磺丙脲可增加腎小管對抗利尿激素的敏感性，因此除其為長效制劑可致嚴重低血糖外，還可引起水中毒，國內臨床較少使用。

　　2.雙胍類

　　作用主要為促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖。加速無氧糖酵解，對正常人無降糖作用。

　　(1)主要適應證：超重或肥胖的2型糖尿病病人，與經飲食管理、體育鍛煉后未能控制的輕型、特別是肥胖的2型病人。與磺脲類合用可增強降糖作用。1型病人之胰島素治療時血糖波動較大者，加用雙胍類有利于穩定病情。

　　(2)主要副作用：為胃腸道反應。在肝、腎功能不全及缺氧狀態下，易誘發乳酸性酸中毒，以苯乙雙胍所致較多。

　　3.糖苷酶抑制劑

　　這類藥物有阿卡波糖，通過抑制小腸粘膜上皮細胞表面的α糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，減低餐后高血糖。

　　(1)主要適應證：可作為2型糖尿病的第一線用藥，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯增高者。可單獨使用，也可與其他降糖藥或胰島素聯合使用。

　　(2)主要副作用：為胃腸道反應。肝功能不正常者慎用，忌用胃腸功能障礙者。

　　4.噻唑烷二酮(TZD)

　　主要藥物有羅格列酮(RSG)、吡格列酮(PIO)。主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，故被視為胰島素增敏劑。主要用于其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病，特別是有胰島素抵抗者。可單獨使用，也可與其他降糖藥或胰島素聯合使用。

　　以上4類降糖藥在單一藥物未達到治療目的，或臨床上有理由不用胰島素治療時，可考慮聯合用藥。小劑量聯合應用也可減輕各藥物的副作用。

　　第82題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：風濕性疾病的病理特點;

　　第83題

　　試題答案：B

　　第84題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：細菌性痢疾的鑒別診斷;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別如下表：

　　2.中毒性菌痢應與下列病癥相鑒別

　　(1)高熱驚厥：此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復發作史，常可尋找出引起高熱驚厥的病因及誘發因素。一經退熱處理后驚厥即隨之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克，有肺炎癥狀與體征，出現較早，胸部X光片提示肺部感染證據。無典型腸道感染的臨床表現。糞便(包括肛試)檢查無特殊發現。

　　(3)流行性乙型腦炎(簡稱乙腦)：夏秋季節發生的中毒性菌痢需同乙腦相鑒別。乙腦的中樞神經系統癥狀出現有個過程，極重型亦需2～3天，較中毒性菌痢為晚。糞便(包括肛試與灌腸)鏡檢無異常;細菌培養陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變;乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。

　　第85題

　　試題答案：C

　　第86題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：上尿路結石的治療;

　　1.保守療法

　　結石小于0.6cm，無尿路梗阻及感染合并癥者，以及較小的尿酸、胱氨酸結石者，應試行藥物排石及溶石治療。

　　(1)飲水治療：增加飲水水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質濃度，控制結石生長并有機械性沖流作用，利于結石排出。

　　(2)飲食調節：根據結石成分不同調節食物攝入量。草酸鈣結石應限制高鈣飲食(奶類和巧克力)和高草酸飲食(如濃茶、番茄、菠菜和蘆筍等)，以及高糖、高動物蛋白及脂肪類飲食等。尿酸結石應避免食用動物內臟和高嘌呤食物。磷酸鹽結石應限制食物磷酸攝入。

　　(3)控制感染：結石伴有感染和感染性結石應根據尿培養陽性細菌選用相應的抗生素治療，磷酸鹽結石除去后服用氫氧化鋁限制磷酸的吸收預防結石復發。

　　(4)調節尿pH值：口服枸櫞酸鉀、堿性合劑，以堿化尿液，對酸性和胱氨酸結石的預防和治療有一定意義。口服氯化銨石尿液酸化，有利于防止感染性結石的生長。

　　(5)純尿酸結石的治療：堿化尿液，飲食調節及口服別嘌呤醇有治療作用，效果較好。

　　(6)中西醫結合：包括中、西醫，針灸，以解痙、利尿，有助結石排出。

　　(7)腎絞痛的治療：以解痙止痛為主。注射阿托品、黃體酮、度冷丁，應用鈣通道阻滯劑、消炎痛等，結石針灸均可緩解腎絞痛。

　　2.體外沖擊波碎石

　　大多數上尿路結石使用此法，最適宜小于2.5cm的結石。但結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女下段輸尿管結石等，或因過于肥胖不能聚焦，嚴重骨、關節畸形影響體位者，均不宜使用。重負碎石治療應間隔7天以上。結石體積過大常需多次碎石。若擊碎之結石堆積于輸尿管內，可形成“石街”，會出現疼痛、感染和腎功能受損等并發癥。復雜性上尿路結石需聯合其他治療方法，如內鏡及開放性手術等。

　　3.內鏡治療

　　(1)輸尿管鏡取石或碎石術：適用于中、下段輸尿，平片不顯濕結石，因肥胖、結石硬、停留時間長而不能應用體外沖擊碎石者。亦可應用于碎石所致的“石街”。經尿道置鏡入膀胱輸尿管直視下擊碎或套出結石。下尿路梗阻，輸尿管細小、狹窄或嚴重扭曲等不宜施行。結石過大或嵌頓緊密，異常導致失敗。可發生輸尿管損傷、穿孔、狹窄或斷裂等并發癥。

　　(2)經皮腎鏡取石或碎石術：經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張皮膚至腎內通道，放入腎鏡，于直視下碎石或取石。適用于>2.5cm的腎盂結石及下腎盞結石.對結石遠端尿路梗阻、結石質硬、殘余結石、有活躍代謝性疾病及需再手術者尤為適宜。還可與體外沖擊波碎石聯合應用治療復雜性腎結石。凝血機制障礙，對造影劑過敏，過于肥胖穿刺不能達到腎內和脊柱畸形者不宜使用本法。可出現腎實質撕裂或穿破、出血、感染、周圍臟器損傷等并發癥。

　　4.開放性手術

　　此為傳統治療方法。在上述治療失敗或無條件進行上述治療方法時使用。根據結石部位、大小、復雜程度等可選用輸尿管切開取石術、腎盂竇切開取石術、腎實質切開取石術、腎部分切除術或全腎切除術。

　　5.雙側上尿路結石治療

　　雙側上尿路結石治療應比較雙側梗阻程度、腎實質厚度、分腎功能及處理結石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復及較易處理結石的一側。

　　(1)雙側輸尿管結石：一般先處理梗阻嚴重側。條件允許可同時取出雙側結石。

　　(2)一側輸尿管結石，對側腎結石，先處理輸尿管結石。

　　(3)雙側腎結石：一般先處理易于取出結石一側。若腎功能極差、梗阻嚴重、全身情況差，宜先行經皮腎造瘺。待情況改善后在處理結石。

　　(4)雙側上尿路結石或孤立腎上尿結石引起急性完全性梗阻無尿時,在明確診斷后,若全身情況允許,應及時施行手術.若病情嚴重不能耐受手術,可試行輸尿管插管,如能通過結石,可留置導管引流,或經皮腎造瘺引流尿液,待病情好轉后再進一步處理。

　　6.上尿路結石的預防：尿路結石復發率高，因而預防或延遲結石復發十分重要。

　　(1)一般性預防方法：與上尿路結石保守治療方法相同。大量飲水及根據結石成分調節飲食是有效的預防方法。

　　(2)特殊性預防方法：草酸鹽結石患者可口服維生素B6 或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸結石堿化尿液，感染性結石酸化尿液均可抑制結石生長。甲狀旁腺功能亢進者應摘除甲狀旁腺瘤或增生組織。梗阻形成結石應行解除梗阻的手術。

　　第87題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：概述;

　　泌尿系統從腎小管開始，經過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱至尿道均是管道，管腔通暢保證了泌尿系統的正常功能，管道梗阻就影響尿的分泌和排出。自腎到尿道外口或包皮口，任何部位任何原因都會發生梗阻，持續梗阻將導致腎積水、腎功能衰竭。膀胱以上的梗阻很快導致腎積水，但多為一側;膀胱以下的梗阻，初期膀胱緩沖代償，對腎的影響較慢，但會導致雙腎積水和腎功能損害。

　　1.病因

　　泌尿系梗阻的原因很多，可以是機械性的，也可以是動力性的;可以是先天性的，也可以是后天性的，后者居多;可以是泌尿系統本身的病變所致，也可以是泌尿系以外鄰近部位病變壓迫;還可以是醫源性和如手術和器械檢查損傷所致，以及盆腔腫瘤放療后的反應等。

　　不同的年齡和性別其病因有一定區別，小兒以先天畸形多見，成人以結石、損傷、腫瘤及結核多見。老年男性以前列腺增生最常見，而婦女以盆腔內疾病所致多見。梗阻的部位及病因如下：

　　(1)腎：結石、炎癥、結核、腫瘤、腎盂輸尿管連接部狹窄、異位血管、纖維索壓迫、重度腎下垂等原因都可導致腎積水。

　　(2)輸尿管：結石、炎癥、結核、腫瘤、腹膜纖維化。先天性畸形如輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸尿管常有輸尿管梗阻。輸尿管鄰近病變，如前列腺癌、結腸癌、子宮頸癌蔓延至輸尿管下端、盆腔手術誤扎輸尿管、妊娠、盆內惡性腫瘤壓迫、盆內腫瘤放療后及動力性梗阻巨輸尿管癥等。膀胱潰瘍性病變可破壞輸尿管末端活瓣作用，造成尿液反流，其結果也是對輸尿管的梗阻。

　　(3)膀胱：膀胱頸部腫瘤、纖維化，前列腺增生、膀胱結石及神經原性膀胱等。

　　(4)尿道：尿道狹窄、結石、結核、腫瘤、憩室及后尿道瓣膜等。

　　2.病理生理

　　尿路梗阻后引引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。導致如下病理變化：

　　(1)腎積水：泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，以克服梗阻的阻力;后勤失代償，管壁變薄，肌萎縮和張力減退。膀胱以下發生長期的嚴重梗阻，會造成輸尿管瓣膜作用喪失，尿液反流致雙側腎積水。

　　(2)腎萎縮：尿路梗阻時，腎盂內壓升高，壓力經集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力高達腎小球濾過壓時，腎小球即停止濾過，尿液形成停止，而腎內血循環仍保持正常，經一段時間，腎盞在穹隆部開始有小裂隙，腎盂內尿液直接入腎實質的靜脈和淋巴管內，并經腎竇滲至腎的周圍，時腎盂內壓下降，腎小管、腎小球囊內壓力亦隨之下降，腎小球濾過恢復，但所形成的尿不是進入輸尿管，而是進入腎實質或腎周。這種腎內“安全閥”機制，在梗阻時起到保護腎組織的作用，使急性短期梗阻不致嚴重危害組織。但如果梗阻不能解除，尿繼續分泌，腎小管特別是曲小管附近的血管，就會引起腎組織的缺氧和萎縮。

　　(3)腎功能損害：腎積水腎盂擴張，腎乳頭受壓變平，腎實質萎縮變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個無功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如輸尿管結扎，只引起輕度腎盂擴張，腎實質很快萎縮，腎增大不明顯。部分性或間歇性梗阻引起的腎積水容量超過1000ml。梗阻后腎功能變化為腎小球濾過率降低，腎血流減少，尿濃縮能力下降，稀釋能力不受影響，而酸化尿的能力受損。

　　(4)尿路梗阻后易并發不易控制的尿路感染及菌血癥.

　　第88題

　　試題答案：D

　　第89題

　　試題答案：A

　　第90題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：子宮脫垂的概念、臨床分度及病因;

　　1.概念

　　子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。常伴有膀胱及直腸膨出。

　　2.臨床分度

　　Ⅰ度：輕型，為子宮頸距離處女膜緣少于4cm，但未達到處女膜緣。重型為子宮頸已達處女膜緣，但未超過該緣，檢查時在陰道口見到子宮頸。

　　Ⅱ度：輕型為子宮頸已脫出陰道口外，但宮體仍在陰道內。重型為子宮頸及部分宮體己脫出于陰道口外。

　　Ⅲ度：子宮頸及子宮體全部脫出于陰道口外。

　　子宮脫垂患者的子宮多呈后傾，當子宮體承受壓力后逐漸沿減弱的生殖裂隙下移，陰道前壁與膀胱后筋膜緊密相連，陰道后壁與直腸前壁也靠近，但不如前壁緊密，故子宮脫垂時多伴有不同程度的膀胱和直腸膨出，以前者多見且重。陰道壁長期暴露，其橫皺襞可變淺甚至消失，陰道粘膜可水腫肥厚、角化，失去正常彈性。

　　子宮脫垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移與尿道內口關系改變。輸尿管入膀胱處也下移，呈彎鉤狀進入膀胱，容易引起輸尿管及腎盂積水。

　　3.病因

　　(1)分娩損傷：為子宮脫垂的主要原因。在分娩過程尤其是經陰道助產手術者，骨盆底組織極度伸張，甚至部分筋膜包括宮頸至韌帶及各組肌肉纖維受損。分娩過后有一個康復過程，如果產后較早參加體力勞動，尤其是重體力勞動，勢必使已極度撐脹的盆底組織難以恢復正常張力。此外，在分娩過程，骨盆底及會陰部組織有較重裂傷，未曾縫合或雖縫合但愈合不理想，引起子宮脫垂，且多伴有膀胱或(及)直腸膨出。

　　(2)營養不良：營養不良者其器官組織周圍結締組織軟弱，故使器官下垂。

　　(3)腹壓增加：慢性咳嗽;經常超重負荷(肩挑、長期站立、舉重、蹲位)腹部巨大腫瘤、大量腹水等，使腹腔內壓經常處于較大壓力情況下，以至將內生殖器官向下推移。

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