第11題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：急性胰腺炎的內科治療及預后;

　　1.內科治療

　　(1)內科治療

　　①重癥監護(主要對出血壞死性胰腺炎)。

　　②抗休克及糾正水電解質平衡失調。防治DIC。

　　③抑制胰液分泌。禁食和胃腸減壓，選用生長抑素，抗膽堿能藥，胰高糖素。

　　④解痙鎮痛。選用阿托品、普魯卡因、嗎啡。

　　⑤防治繼發感染，選用各種有效的抗生素。

　　⑥抑制胰腺活性。選用抑肽酶。

　　⑦糖皮質激素，僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者。

　　2.處理并發癥：對腹膜炎采用腹膜透析治療;在急性呼吸窘迫綜合征，用地塞米松、利尿劑，并作氣管切開，使用終末正壓人工呼吸器;并發高血糖或糖尿病者，用胰島素治療。

　　3.預后

　　水腫型胰腺炎預后良好。出血壞死型預后險惡，病死率30%～70%。其余多遺留胰功能不全，或演變為慢性胰腺炎。

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：短暫性腦缺血發作的臨床表現;

　　短暫性腦缺血發作(TIA)是由于局部腦組織一過性血液供應障礙而引起局灶性神經功能缺損。每次發作持續數分鐘至l小時，癥狀在24小時內完全恢復，但可反復發作。可能病因為動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血流動力學變化等。臨床表現如下：

　　1.頸內動脈系統TIA

　　(1)常見癥狀：對側單肢無力或輕偏癱，可伴有對側面部輕癱，系大腦中動脈供血區或大腦中動脈與大腦前動脈皮層支的分水嶺區缺血的表現。

　　(2)特征性癥狀

　　①眼動脈交叉癱(病變側單眼一過性黑蒙或失明、對側偏癱及感覺障礙)和Homer征交叉癱(病變側Horner征、對側偏癱)。

　　②主側半球受累可出現失語癥。

　　(3)可能出現的癥狀

　　①對側單肢或半身感覺異常，如偏身麻木或感覺減退，為大腦中動脈供血區缺血的表現。

　　②對側同向性偏盲。

　　2.椎-基底動脈系統TIA

　　(1)常見癥狀：眩暈、平衡失調，大多數不伴有耳鳴(腦干前庭系缺血表現);少數可伴耳鳴(內聽動脈缺血致內耳受累)。

　　(2)特征性癥狀

　　①跌倒發作：表現患者轉頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，常可很快自行站起;系下部腦干網狀結構缺血所致。

　　②短暫性全面性遺忘癥(TGA)：發作時出現短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續數分鐘至數十分鐘;發作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力保持，是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。

　　③雙眼視力障礙發作：因雙側大腦后動脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質盲。

　　(3)可能出現的癥狀

　　①吞咽障礙、構音不清。

　　②共濟失調。

　　③意識障礙伴或不伴瞳孔縮小。

　　④一側或雙側面、口周麻木或交叉性感覺障礙。

　　⑤眼外肌麻痹和復視。

　　⑥交叉性癱瘓。

　　第13題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆考點13：定向力及其障礙;

　　定向力指患者對時間、地點、周圍人物及自身的認識能力。定向障礙是對周圍環境如時間、地點、人物和自身狀況，姓名、性別、年齡等不能正確認識。定向障礙最常見于腦器質性精神障礙，特別是出現意識障礙者，也可見于其他精神障礙。正常人亦可出現短暫的定向障礙，特別是新遷地址或旅途中可出現持續約數十分鐘至數小時定向障礙。

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：精神分裂癥的臨床類型;

　　根據精神分裂癥臨床癥狀群的不同，可劃分為不同的類型。這種劃分的依據偏重于精神病理學。常見類型有：

　　1.單純型：起病緩慢、持續發展。臨床表現早期類似“神經衰弱”，逐漸出現日益加重的孤僻、被動、生活疏懶和情感淡漠，無明顯幻覺妄想，治療效果較差。

　　2.青春型：多發病于青春期，起病較急，病情發展較快，多在2周內達到高峰。情感改變突出，主要癥狀表現為情感喜怒無常，表情做作，扮弄鬼臉，傻笑;思維內容離奇，難以理解，思維破裂;行為幼稚、愚蠢，常有興奮沖動行為及本能(性欲、食欲)意向亢進;也有意向倒錯的表現;可見零亂的幻覺或妄想。病情進展迅速，預后欠佳。

　　3.緊張型：以明顯精神運動紊亂為主要表現。緊張性木僵可與緊張性興奮交替出現。以木僵狀態多見。病人言語及行為動作受到不同程度的抑制，可表現出運動緩慢、少語少動，或是嚴重的抑制，如固定于某個姿勢、不言不語、不飲不食、甚至木僵狀態。目前較以前明顯減少。

　　4.偏執型：最常見，起病較緩慢，發病年齡多在30歲以后，以對象漸趨泛化、內容日益荒謬的妄想為主要表現，有時可伴有幻覺和感知綜合障礙，人格改變和精神衰退較少見。

　　5.其他類型：如未分化型、精神分裂癥后抑郁以及殘留型等。“未分化型”，表明患者的臨床表現同時具備一種以上亞型的特點，但沒有明顯的分組特征;“衰退型”，指部分患者符合精神分裂癥診斷標準，病期多在3年以上，但最近1年以陰性癥狀為主，社會功能嚴重受損，成為精神殘疾;“殘留型”，指部分患者的臨床表現過去符合精神分裂癥診斷標準，至少2年一直未完全緩解。目前病情雖有好轉，但殘留個別陽性癥狀或個別陰性癥狀;“精神分裂癥后抑郁”，指部分病人癥狀部分控制或病情基本穩定后，出現抑郁癥狀。

　　Crow根據前人與自己的研究，提出精神分裂癥生物異質性的觀點，精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進行分型。陽性癥狀指精神功能的異常或亢進，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志貧乏、無快感體驗、注意障礙。工型精神分裂癥(陽性精神分裂癥)以陽性癥狀為特征，對抗精神病藥物反應良好，無認知功能改變，預后良好，生物學基礎是多巴胺功能亢進;Ⅱ型精神分裂癥(陰性精神分裂癥)以陰性癥狀為主，對抗精神病藥物反應差，伴有認知功能改變，預后差，腦細胞喪失退化(額葉萎縮)，多巴胺功能沒有特別變化。

　　第15題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心身疾病;

　　1.概念

　　是指一組與心理和社會因素密切相關，但以軀體癥狀表現為主的疾病。特別是和情緒因素密切相關的，主要累及到自主神經所支配的器官和組織的，并導致這些器官和組織產生結構改變的一組疾病。

　　可能的發病機制心身疾病與心理社會因素有緊密聯系，隨著科學技術現代化的發展，生活和工作節奏的加快，矛盾沖突和競爭意識的加強，均可造成心理緊張。再遇到心理社會因素的刺激可導致情緒的改變，造成植物神經和內分泌功能的改變，最后可致器官組織功能結構的改變，從而導致心身疾病的發生。

　　2.范圍

　　心身疾病范圍很廣，主要包括由情緒因素引起的，以軀體癥狀為主要表現，受植物神經所支配的系統或器官的疾病。

　　(1)皮膚系統的疾病，如神經性皮炎、牛皮癬等。

　　(2)呼吸系統的疾病，如支氣管哮喘、神經性咳嗽等。

　　(3)心血管系統的疾病，如原發性高血壓、冠心病等。

　　(4)消化系統的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、神經性厭食、神經性嘔吐、潰瘍性結腸炎、過敏性結腸炎等。

　　(5)泌尿生殖系統的疾病，如月經紊亂、經前期緊張癥、性功能障礙、尿頻等。

　　(6)內分泌系統的疾病，如甲狀腺功能亢進、糖尿病等。

　　(7)神經系統的疾病，如緊張性頭痛、痙攣性疾病、睡眠障礙、植物神經功能失調等。

　　(8)肌肉骨骼系統的疾病，如腰背疼、肌肉疼痛等。

　　第16題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：乳房囊性增生病;

　　1.概述

　　乳腺囊性增生癥也稱慢性囊性乳腺病(簡稱乳腺病)。是女性多發病之一，常見于25～40歲。基本病理改變是乳腺間質的良性增生，也可為腺管內上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴張或腺管周圍囊腫形成。

　　2.臨床特點

　　突出的表現是乳房脹痛和乳房腫塊。脹痛的特點是程度不一，具有周期性，即月經前期癥狀加重，月經過后緩解。腫塊常為多發性，呈結節狀或條索狀，大小不一，質韌而不硬，與周圍組織的分界不清楚，但相互無粘連，可被推動。腫塊在月經過后有所縮小，且腋下淋巴結無腫大。脹痛和腫塊可限于一側，也可見于雙側，可為局限性也可為整個乳房。另一特點是病程長，發展慢，有時伴有乳頭溢液，多為黃綠色、無色漿液或棕色血性。本病有時與乳癌混淆，伴有上皮不典型增生者有發生惡變可能(約2%～3%)。

　　3.處理

　　(1)教病人學會自查，自查最好在每次月經剛結束時進行;

　　(2)對懷疑有乳癌者，囑病人每隔2～3個月到醫院復查，必要時行活組織切片檢查或細針穿刺細胞學檢查;

　　(3)因該病病史長，故應做好耐心細致解釋工作，并密切隨訪，做到即解除病人顧慮，又不致漏診乳癌;

　　(4)主要的治療方法有內分泌治療、碘化鉀、中藥及對癥處理。

　　第17題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：胰島素瘤;

　　主要領先臨床表現，實驗室檢查和影像學發現。

　　1.臨床表現

　　第一位描述胰島素瘤臨床癥狀的是Whipple。其臨床癥狀包括：

　　(1)禁食后發生低血糖癥狀;

　　(2)血糖水平低于2.8mmol/L;

　　(3)給予口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解，稱為Whipple三聯癥。目前Whipple三聯癥仍有重要的診斷意義。胰島素瘤在低血糖情況下仍自律性地合成和分泌胰島素，產生特殊的臨床癥狀。臨床癥狀包括兩部分，一組為低血糖誘發兒茶酚胺釋放癥，表現心慌、發抖、蒼白、出汗、心動過速、饑餓等。

　　另一組為神經性低血糖癥，即因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，如：人格改變，精神錯亂，癲癇發作和昏迷等，常被誤診為精神病。

　　2.實驗室檢查

　　(1)反復測定空腹血糖可低至2.2mmol/L(40mg/dl)以下。

　　(2)葡萄糖耐量試驗可呈低平曲線。

　　(3)禁食后發生的癥狀性低血糖常伴有血清胰島素水平升高大于25μU/ml(正常值<24μU/ml)。

　　(4)病人經一夜禁食，胰島素(μU/ml)血糖(μU/ml)比值(胰島素釋放指數)大于0.4(正常值≤0.3)。

　　3.影像學檢查

　　術前定位診斷包括B超，增強CT掃描，MRI及腹腔動脈造影等。選擇性腹腔動脈造影可顯示增強的腫瘤染色，可發現直徑<1cm的腫瘤，國內報告其陽性率為75%。經皮經肝門靜脈插管(PTPC)分段取脾靜脈血測定胰島素水平進行腫瘤定位診斷，準確率可達90%。術中B超是近年來最被提倡的一種診斷方法，具有簡單、無創，可免除術前定位診斷，節省經費，術中定位準確等優點。

　　4.診斷

　　Whipple三聯征是胰島素瘤的重要診斷依據：

　　(1)自發性周期性發作低血糖癥狀，常于空腹或勞累后發作;

　　(2)發作時血糖低于2.8mmol/L;

　　(3)口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解。

　　但臨床上并不都有以上典型癥狀，對癥狀不典型診斷有困難者可行以下檢查：

　　(1)反復測血糖，可低至2.2mmol/L以下;

　　(2)葡萄糖耐量試驗可呈低平曲線;

　　(3)饑餓試驗：48小時可誘發癥狀;

　　(4)甲苯磺丁脲(D860)耐量試驗：用于低血糖不明顯時，靜脈注射20～25mg/kg，如為本病則血糖明顯降低，且恢復緩慢;

　　(5)血胰島素測定：正常值35.8～143.5pmol/L，增高70%以上提示為本病;

　　(6)經皮肝門靜脈插管分段取血測胰島素(PTPC)對診斷和腫瘤定位有一定價值;

　　(7)CT、磁共振和選擇性動脈造影可顯示直徑≥1cm的腫瘤;

　　(8)B超對觸摸不清的腫瘤具有簡單、無創、術中定位準確和經濟實用的優點，且可免除術前的定位檢查。

　　5.治療

　　胰島素瘤一經確診應行手術切除腫瘤。術中應監測血糖。注意多發，防止遺漏。惡性胰島素瘤應切除原發病灶和轉移灶。胰島細胞增生癥需行胰腺大部切除術。

　　術后殘余腫瘤伴癥狀性低血糖不能控制時，二氮嗪能夠改善低血糖癥狀。不能切除的病變用鏈脲佐霉素及奧曲肽治療有一定效果。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統較常見的腫瘤，絕大多數為惡性腫瘤。發生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預后有關。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質組織發生，多數為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發于嬰幼兒。按腫瘤細胞大小、形態、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現

　　膀胱腫瘤高發年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現無痛性肉眼血尿時應考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應與泌尿系炎癥或結核進行鑒別。

　　(2)書法細胞學檢查：尿脫落細胞可找到腫瘤細胞，用于普查及腫瘤復發的監測。

　　(3)B超檢查：能發現0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應用經尿道超聲掃描，能比較準確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數目、形態和估計浸潤程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發現腫瘤浸潤的深度及有無轉移。CT是術前腫瘤分期的主要依據。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術方式

　　①經尿道電烙或電切術：適用于數目不多、體積較小、蒂部較細的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術后復發早期發現者，可反復進行電烙或電切。

　　②膀胱部分切除術：適用于T2、T3期，估計術后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　　③膀胱全切術：適用于較大的、多發的。反復復發以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應早行膀胱全切術。膀胱全切術包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內保留灌注2小時。基本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術后預防或延緩腫瘤的復發。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復發率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術后5年生存率16%～48%。

　　第19題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統較常見的腫瘤，絕大多數為惡性腫瘤。發生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預后有關。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質組織發生，多數為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發于嬰幼兒。按腫瘤細胞大小、形態、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數已有遠處淋巴結轉移。血行轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現

　　膀胱腫瘤高發年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現無痛性肉眼血尿時應考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應與泌尿系炎癥或結核進行鑒別。

　　(2)書法細胞學檢查：尿脫落細胞可找到腫瘤細胞，用于普查及腫瘤復發的監測。

　　(3)B超檢查：能發現0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應用經尿道超聲掃描，能比較準確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數目、形態和估計浸潤程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發現腫瘤浸潤的深度及有無轉移。CT是術前腫瘤分期的主要依據。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術方式

　　①經尿道電烙或電切術：適用于數目不多、體積較小、蒂部較細的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術后復發早期發現者，可反復進行電烙或電切。

　　②膀胱部分切除術：適用于T2、T3期，估計術后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　　③膀胱全切術：適用于較大的、多發的。反復復發以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應早行膀胱全切術。膀胱全切術包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內保留灌注2小時。基本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術后預防或延緩腫瘤的復發。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復發率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術后5年生存率16%～48%。

　　第20題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腎盂腫瘤;

　　1.病理

　　腎盂腫瘤多為移行上皮細胞乳頭狀癌。可單發或多發。腫瘤分化程度和浸潤程度差別很大。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴豐富，易發生淋巴轉移。腎盂腫瘤移行上皮癌外，還有鱗狀細胞癌、腺癌，后兩種多由于結石及炎癥長期刺激所致。

　　2.臨床表現

　　平均發病年齡55歲。男：女約2：1。早期臨床表現為間歇性無痛性全層肉眼血尿。血塊呈條狀，排出時可有腎絞痛。晚期可出現貧血消瘦等癥狀。

　　3.診斷

　　陽性體征不明顯。尿細胞學檢查可發現癌細胞。B型超聲可在腎盂內探及低回聲實性腫物。尿路造影可見充盈缺損，應與尿酸結石及血塊鑒別。膀胱鏡檢查應除外膀胱腫瘤，血尿時可見患側輸尿管口噴血。逆行插管收集腎盂尿液行細胞學檢查，逆行腎盂造影可見盈缺損。難以診斷時可用輸尿管取活檢。CT檢查可協助診斷確定浸潤轉移程度。

　　4.治療

　　手術切除腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。孤立腎或表淺腎盂腫瘤可局部切除或電灼。化療及放療均不敏感。

　　腫瘤手術后5年生存率為30%～60%。由于病理差異極大，預后也很懸殊。隨診應注意其余尿路上皮器官發生腫瘤的可能性。

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