第41題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腹股溝斜疝發病機制和類型;

　　疝由疝環、疝囊、疝內容物和疝外被蓋組成。腹股溝疝有斜疝和直疝二類。

　　1.腹股溝斜疝發病機制

　　是腹內臟器或組織經腹股溝管突出形成，占腹外疝的90%，男性多見。斜疝的發生有先天性和后天性兩種因素。

　　先天性斜疝是發育過程中開始睪丸位于腹膜后，隨腹膜形成的鞘突下移，經腹股溝管至陰囊，鞘突下段成為睪丸固有鞘膜，其余部分萎縮閉鎖成纖維索帶。患兒如腹內壓增高、過頻、過強，鞘突不能閉鎖，即成為先天性斜疝之疝囊，構成斜疝或鞘膜積液，或同時存在。

　　后天性斜疝的發生是：

　　(1)腹股溝區解剖缺陷，腹壁薄弱;

　　(2)腹橫筋膜和腹橫肌發育不全，不能關閉腹股溝管深環;

　　(3)腹內壓增高。往往是共同作用所致。

　　2.斜疝臨床病理類型

　　有易復性、難復性、嵌頓性、絞窄性疝4種類型：

　　(1)易復性疝：是指疝內容物突入疝囊后，經平臥或用手推送，疝內容物易回納入腹腔。

　　(2)難復性疝：是疝內容物反復突出，致疝囊頸受摩擦產生粘連，使疝內容物不能完全回納入腹腔。這種疝的內容物大多為大網膜。此外巨大疝也常難以回納。如深環較寬大、后腹壁松馳，致盲腸、乙狀結腸、膀胱下移，滑入疝囊并成為疝囊的一部分，這種疝稱滑動性疝，常不能完全回納，亦屬難復性疝。

　　(3)嵌頓性疝：在疝環狹小而腹壓突然增高時，疝內容物可強行擴張疝環和疝囊頸而進入疝囊，由于疝環彈性收縮，將疝內容物卡住不能回納，即形成嵌頓性疝。疝內容物如為腸管，受壓水腫，可形成腸梗阻。如不發生血循環障礙，嵌頓解除，可恢復正常。應注意在疝環處腸管易壓迫壞死。

　　(4)絞窄性疝：疝內容物被嵌頓時間過久，發生動脈性血循環障礙，失去活力，甚至壞死，即為絞窄性疝。整段腸管嵌頓、絞窄形成機械性腸梗阻。如為部分腸管壁被嵌頓，未發生完全性腸梗阻稱腸管壁疝;如小腸憩室被嵌頓則為李特疝。兒童疝環組織柔軟，嵌頓后很少發生絞窄。

　　第42題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：瘢痕性幽門梗阻的臨床表現、診斷及治療;

　　1.臨床表現

　　突出癥狀是嘔吐，常定時發生在下午或晚間，嘔吐量大，可達1000～2000ml，嘔吐物多為宿食，不含膽汁，嘔吐后病人自覺胃部舒適。查體可見上腹部膨隆，有時有胃蠕動波，可聞“振水音”，梗阻嚴重者可出現脫水征及嚴重營養不良。低血鉀、低氯堿中毒。鋇餐檢查顯示：24小時后仍有鋇劑存留。

　　2.診斷

　　根據長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，結合X線鋇餐檢查結果，可作出明確診斷。

　　3.治療

　　瘢痕性幽門梗阻是外科手術的絕對適應證。治療的目的是解除梗阻、使食物和胃液進入小腸，從而改善營養和糾正水、電解質的紊亂。應充分做好術前準備，術前2～3天行胃腸減壓，并每日用溫生理鹽水洗胃。對胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕病人，應作迷走神經切斷加胃竇切除術或胃大部切除術;對胃酸低、全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術為宜。

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：食管癌的診斷、鑒別診斷及治療;

　　1.診斷

　　診斷食管癌的難點是早期診斷，目前常用方法有：

　　(1)食管吞鋇造影：早期食管癌可見：①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現象;②小充盈缺損;③局限性管壁僵硬，蠕動中斷;④小龕影。吞稀鋇和空氣作X線食管雙重對比造影有助發現早期微小病變。以上征象尚不能診斷食管癌，還需作進一步檢查。中、晚期則有明顯的不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，鋇劑通過受阻及受阻近端食管輕度擴張和鋇劑潴留。

　　(2)帶網氣囊脫落細胞學檢查：對早期食管癌診斷率可達90%～95%。是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。

　　(3)纖維食管鏡檢查：是目前普遍采用的診斷方法。對有癥狀和X線吞鋇造影可疑者均應作此項檢查。纖維食管鏡也存在漏診。結合染色檢查法有助提高診斷率。方法是用2%甲苯胺藍或3%Lugol碘溶液噴涂于食管粘膜上，前者可將腫瘤組織染成藍色，而正常粘膜不染色;后者將正常食管粘膜染成棕黑色，而腫瘤組織不著色。

　　另外，還可作計算機斷層掃描(CT)、超聲波檢查了解腫瘤向周圍浸潤和淋巴結轉移的情況，以便對腫瘤進行臨床分期和制定治療方案，估計預后等。

　　2.鑒別診斷

　　早期無咽下困難時，應與下列疾病鑒別：

　　(1)食管炎：常見于肥胖、酗酒、吸煙者。是長期胃液或胃及十二指腸液反流腐蝕的結果。好發于食管下段。肉眼有充血、糜爛、潰瘍、狹窄等輕重不同的表現。可有燒心、反酸、劍突或胸骨后燒灼、針刺樣疼痛等癥狀。鑒別主要靠纖維食管鏡檢查。本病癌變率高，應定期檢查。

　　(2)食管憩室：有咽食管憩室、膈上食管憩室和食管中段憩室。前兩者是食管動力異常、食管粘膜膨出所致，憩室壁不含肌層，為假性憩室。中段憩室多由于縱隔淋巴結病變粘連牽拉食管所致，含肌層，為真性憩室。前兩者頸小、袋深，可存留食物，發生腐敗和炎癥;后者頸寬大，袋淺，不易存留食物。憩室感染時，可有胸骨后疼痛等癥狀。鋇餐食管造影可診斷。

　　(3)食管靜脈曲張：是肝硬化門靜脈高壓后的改變。肝病史、肝脾大、腹水、食管吞鋇造影見食管下段串珠樣改變可診斷。

　　有咽下困難時，應與以下疾病鑒別：

　　(1)食管良性腫瘤：少見，有①腔內型如息肉，好發于頸段食管，多見于老年男性，有蒂，實質性，有時可脫出到口腔內甚至口腔外。X線吞鋇食管造影易誤診為癌癥，纖維食管鏡也不易診斷。有本病的知識是診斷關鍵。②粘膜下型如脂肪瘤和血管瘤，前者在CT檢查時可見食管壁內極低密度影。X線吞鋇食管造影表現為外壓性充盈缺損，粘膜光滑。③壁內型如食管平滑肌瘤，占食管良性腫瘤的3/4。好發年齡在20～50歲之間，大多數生長在食管中、下段，一般無咽下困難。吞鋇食管造影可出現半圓形充盈缺損，粘膜完整。纖維食管鏡表現食管外壓，粘膜正常。

　　(2)賁門失弛癥：是食管運動功能障礙性疾病，吞咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良。多見于20一40歲，女性稍多。吞咽困難、反流、體重減輕是本病的三大癥狀。X線吞鋇食管造影見食管賁門呈典型的“鳥嘴樣”改變，即食管下段賁門狹窄，食管明顯擴張，食管壁無蠕動，鋇劑潴留等改變。

　　(3)食管腐蝕性狹窄：有誤服或自殺性服用強酸或強堿史，X線吞鋇食管造影表現長段線樣狹窄，與食管癌不難鑒別。

　　3.治療

　　分手術治療、放射治療、化學治療和綜合治療。

　　(1)手術治療：分根治性手術和姑息性手術。根治性切除一般要求切除的長度應在距腫瘤上、下各5～8cm以上;切除的廣度應包括所有區域淋巴結。切除后常用胃與食管吻合，有時用結腸或空腸代替切除食管段與食管和胃吻合。手術徑路有開胸、不開胸及胸腔鏡輔助。吻合部位一般要求食管下段癌切除后，食管胃在主動脈弓上吻合，中、上段癌在頸部吻合，目的是為了防止切除端癌殘留。

　　姑息性切除有轉流術和造瘺術等，已不多采用。

　　(2)放射治療：①輔助性放療。有術前或術后的半量放療。②單純放療。各種原因未行手術，又無放療禁忌者。總照射劑量為60～70Gy。

　　(3)化療：目前多選用以順鉑為主的聯合化療方案，總有效率達50%以上。

　　第44題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：肱骨干骨折;

　　1.肱骨干骨折的表現、解剖概要及診斷

　　(1)肱骨干上起自肱骨外科頸下1cm處，下達肱骨髁上2cm處，肱骨干中、下1/3段交界處后外側有一橈神經溝，有橈神經緊貼通過。

　　(2)臨床表現和診斷：可有局部腫脹、壓痛、畸形、反常活動及骨擦感等癥狀。合并橈神經損傷時，有垂腕、各指掌指關節不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側皮膚有大小不等的感覺麻木區。

　　2.治療

　　(1)手法復位、外固定：在充分牽引下，按骨折移位的反向，矯正成角及側方移位。

　　(2)切開復位、內固定：其指征：①反復手法復位失敗者;②骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者;③合并神經血管損傷者;④陳舊骨折不愈合者;⑤同一肢體有多發骨折者。內固定可根據情況采用鋼板、螺釘、鋼線或髓內針等。

　　第45題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：骨軟骨瘤的臨床表現及X線特征;

　　骨軟骨瘤是骨生長方向的異常和長骨干骺區在塑型的錯誤，又稱為骨疣。可單發，也可多發。多見生長活躍的干骺端，如股骨下端、脛骨上端。1%的軟骨骨瘤可惡變，多發性骨軟骨瘤發生惡變的機會要比單發的多，為3%～5%。

　　軟骨骨瘤本身無癥狀，但可因壓迫周圍組織，如肌腱、神經、血管等而產生臨床癥狀。病人往往在無意中發現骨性腫塊。X線表現為骨性病變自干骺端向一側突出，并有一個狹窄或寬闊的基底與骨皮質相連。一般比臨床所見的更少，因為其表面的軟骨帽和滑囊不顯影。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：后尿道損傷;

　　1.病理生理

　　骨盆骨折是造成后尿道損傷最主要的原因。骨盆骨折時，尿道生殖膈移位，產生剪刀樣暴力，使薄弱的尿道膜部撕裂，甚至使前列腺尖處撕裂、移位。骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺及膀胱周圍形成大血腫。當后尿道斷裂后，尿液可沿前列腺尖處外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。

　　2.臨床表現

　　(1)休克：骨盆骨折致后尿道損傷，常因合并大出血，引起失血性休克。

　　(2)疼痛：下腹部痛，局部肌緊張及壓痛。

　　(3)尿潴留：傷后不能排尿，出現尿潴留。

　　(4)尿外滲及血腫：傷后多在前列腺及膀胱周圍形成血腫或尿外滲。如尿生殖膈撕裂血腫及尿外滲可蔓延至會陰及陰囊。

　　3.診斷

　　(1)骨盆擠壓傷后出現上述臨床表現

　　(2)體格檢查：①骨盆擠壓及分離試驗陽性;②直腸指診：可觸及直腸前柔韌的血腫及壓痛，有時可捫及浮動的前列腺尖端，若指套有血跡時應考慮合并直腸損傷可能。

　　(3)試插導尿管：導尿管如能進入膀胱，可能是后尿道挫傷或輕微裂傷，應保留導尿管3周;如不能進入膀胱，可能是后尿道部分或完全斷裂。

　　(4)X線檢查：骨盆平片見骨盆骨折。尿道造影可見尿道造影劑外滲。

　　4.治療

　　(1)緊急處理：①取平臥位，減少搬動，以免加重損傷;②損傷嚴重伴大出血休克，應積極糾正休克;③處理合并傷：同時處理危及生命的合并傷，如顱骨損傷、血氣胸、肝、脾破裂等。

　　(2)恥骨上膀胱造瘺術：后尿道損傷排尿困難尿潴留者，近年來趨向于僅作恥骨上膀胱造瘺術，3～6個月后再行尿道重建術。此法有如下優點：不加重尿道損傷及出血、減少感染機會和降低尿道狹窄及陽痿的發生率。

　　(3)尿道會師牽引術：目的是恢復尿道的連續性，避免尿道分離形成較大的瘢痕狹窄。方法是切開膀胱后，以金屬尿道探為引導，經尿道置入導尿管入膀胱，并作適當牽引，縮短尿道斷端的距離，術后3周左右部分病人可經尿道排尿。

　　(4)尿道狹窄的處理：后尿道損傷后常并發尿道狹窄，輕者可定期作尿道擴張，嚴重狹窄或閉鎖者，在傷后3～6月行經尿道或會陰切除瘢痕狹窄組織及尿道端端吻合術。

　　(5)合并傷的處理：直腸損傷者，早期可行修補，并作暫時性乙狀結腸造瘺術。如后尿道損傷并直腸瘺者，應在3～6個月后再行修補術。骨盆骨折應臥床休息，讓骨折愈合。

　　第47題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腎結核的治療;

　　1.藥物治療

　　早期腎結核病變較輕而局限，適用有效的抗結核藥物治療多能治愈。嚴重腎結核需行手術治療者，術前及術后均應進行抗結合藥物治療。

　　常有的抗結核藥物;異煙肼0.3g，日一次口服;利福平0.6g，日一次口服;吡嗪酰胺1.0g，日一次口服;乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三聯應用效果較滿意。2月后改為異煙肼及利福平持續4～12個月。

　　2.手術治療

　　(1)手術治療原則：①無泌尿、男生殖系統以外活動性結核病灶;②手術前已適用足夠劑量和時間的抗結核藥物治療;③術中盡量保存腎正常組織。

　　(2)手術方法及適用證：①腎結核病灶清除術，適用于與腎盂不相通的腎結核空洞病灶，抗結核3～6個月無效者，可作手術清除結核病變組織;②腎部分切除術，適用于與腎盂相通但局限在腎臟的一極的結核病灶，經抗結核3～6個月后，可作腎部分切除術。由于近年來抗結核藥物的療效明顯提高，以上兩種手術已很少采用;③腎切除術，一側腎臟廣泛破壞，對側腎功能正常者，可切除病腎。雙腎結核應酰積極治療后切除嚴重的無功能腎。一側腎已無功能，對側腎已嚴重積水，而腎功能代償尚好者，可先切除無功能腎，后再設法解除引起腎積水的梗阻病因。

　　(3)腎造瘺術;適用于晚期腎結核，膀胱攣縮合并對側腎嚴重積水伴尿毒癥，不能耐受腎切除者，先作積水側腎造瘺，待腎功能有所恢復，病情緩解后作結核腎切除。

　　(4)解除輸尿管狹窄的手術;輸尿管結核導致輸尿管較局限的狹窄，腎積水但腎功能代償好者，在抗結核治療3～6個月后，切除狹窄輸尿管行對端吻合術;如狹窄鄰近膀胱，則行輸尿管膀胱吻合術。

　　(5)膀胱擴大術：結核性膀胱攣縮，切除病腎，再經3～6個月抗結核治療炎癥愈合后，無尿道狹窄，腎功能及膀胱三角區明顯異常者，可行膀胱擴大術。多用乙狀結腸擴大膀胱術，也可以行胃擴大膀胱術，效果較好。如有輸尿管口狹窄，可將輸尿管與擴大膀胱再移植。

　　(6)尿道狹窄處理：膀胱攣縮合并尿道狹窄難以恢復者，可選擇以下手術治療：①輸尿管皮膚造口術;②直腸膀胱術;③回腸膀胱術;④可控性尿流改道術。

　　第48題

　　試題答案：D

　　第49題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：小兒腹瀉病的臨床表現;

　　連續病程在2周以內的腹瀉為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個月以上。腹瀉的共同臨床表現如下：

　　1.輕型腹瀉

　　常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數增多及性狀改變;無脫水及全身中毒癥狀，多在數日內痊愈。

　　2.重型腹瀉

　　多為腸道內感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉變而來。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質紊亂及發熱等全身中毒癥狀，一般狀態較差，煩躁不安、精神萎靡、意識蒙朧，甚至昏迷。

　　(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10至數10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數患兒也可有少量血便。

　　(2)水、電解質及酸堿平衡紊亂：

　　①脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少，導致不同程度(輕、中、重)脫水，由于腹瀉喪失的水和電解質的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。

　　②代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質;進食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內脂肪的氧化增加，酮體生成增多(酮血癥);血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，乳酸堆積(乳酸血癥);以及腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產物滯留體內。

　　③低鉀血癥：胃腸液中含鉀較多(腹瀉時大便中含鉀量約為17.9±11.8mmll/L)，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽;進食少，入量不足;腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時仍有一定量的鉀繼續排出，在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內向細胞外轉移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，鉀總量雖然減少，但血清鉀多數正常，隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加以及大便繼續失鉀等因素使血鉀迅速下降，血鉀低于3.5mol/L時出現不同程度的缺鉀癥狀。

　　④低鈣和低鎂血癥：腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大使丟失鈣、鎂，可使體內鈣鎂減少，活動性佝僂病和營養不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數患搐搦或驚厥用鈣治療無效時應考慮有低鎂血癥可能。

　　第50題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：血象特點;

　　小兒各年齡的血象不同，有其特點。

　　1.紅細胞數和血紅蛋白量

　　紅細胞生成素特異性調節紅細胞的生成，其主要的作用是誘導干細胞分化為紅細胞系。由于胎兒期處于相對缺氧狀態，故紅細胞數和血紅蛋白量較高，出生時紅細胞數(5.0～7.0)10/L，血紅蛋白量150～220g/L，未成熟兒可稍低。生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，促紅細胞生成素減少，致骨髓暫時性造血功能降低，網織紅細胞減少，胎兒紅細胞壽限較短，因而，紅細胞破壞較多(生理性溶血)。加之嬰兒生長發育迅速，血循環量迅速增加等因素，紅細胞數和血紅蛋白量逐漸減低。至生后2～3個月時紅細胞數降至3.0，血紅蛋白量降至110g/L左右，出現輕度貧血，稱為“生理性貧血”。“生理性貧血”呈自限性經過，3個月以后，紅細胞生成素的生成增加，紅細胞數和血紅蛋白量又緩慢增加。

　　2.白細胞數與分類

　　(1)白細胞總數：初生時為(15～20)×109/L，然后逐漸下降，1周時平均為12×109/L。嬰兒期白細胞數維持在10×109/L左右，8歲以后接近成人水平。

　　(2)白細胞分類：主要是中性粒細胞與淋巴細胞比例的變化。出生時中性粒細胞約占0.65，淋巴細胞約占0.30.隨著白細胞總數的下降，中性粒細胞比例也相應下降，生后4～6天時兩者比例約相等;以后淋巴細胞約占0.60，中性粒細胞約占0.35，至4～6歲時兩者又相等;7歲后白細胞分類與成人相似。初生兒末梢血液中也可出現少量幼稚中性粒細胞，但數天內消失。

　　3.血小板數：血小板數與成人相似，約為(150～250)×109/L。

　　4.血紅蛋白的種類

　　構成血紅蛋白分子的多肽鏈共有5種，分別稱為α、β、γ、δ、ε鏈。不同的血紅蛋白分子是由不同的多肽鏈組成的。在胚胎、胎兒、兒童和成人的紅細胞內，正常情況下可發現6種不同的血紅蛋白分子：胚胎期的血紅蛋白為Gower 1(δ2ξ2)、Gower 2(α2ξ2)和Portland(δ2γ2);胎兒期的血紅蛋白為HbF(α2γ2);成人血紅蛋白，即HbA(α2β2)及HbA2(α2δ2)。

　　血紅蛋白Gower 1，Gower 2和Portland在胚胎3個月時消失，并為HbF所代替。胎兒6個月時HbF占90%，而HbA僅占5%～10%;以后HbA合成增加，至出生時HbA70%，HbA約占30%， HbA2小于1%。出生后 HbF迅速為HbA所代替，1歲時HbF不超過5%，至2歲時不超過2%。成人的Hb絕大部分為HbA，約占95%，HbA2占2%～3%，HbF不超過2%。

　　5.血容量

　　小兒血容量相對較成人多，新生兒血容量約占體重的10%，平均300ml。兒童約占體重的8%～10%。成人血容量占體重的6%～8%。

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