第61題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：熱燒傷的治療原則與現場急救;

　　1.治療原則

　　(1)保護燒傷區，防止和盡量清除外源性污染。

　　(2)預防和治療低血容量性休克。

　　(3)治療局部和全身感染。

　　(4)用非手術和手術方法促使創面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。

　　(5)預防和治療多系統器官衰竭。

　　2.現場急救

　　(1)保護受傷部位：迅速脫離熱源，沖淋或侵浴降低局部溫度，避免再損傷，衣褲鞋襪剪開取下，不可剝脫，轉運時傷處向上以免受壓;用清潔的被單、衣服覆蓋傷面或簡單包扎以減輕污染。

　　(2)鎮靜止痛：對傷者安慰鼓勵，穩定情緒;酌情使用鎮靜劑;常可用冷浸法減輕手足燒傷引起的劇痛。

　　(3)呼吸道護理：因火焰燒傷后呼吸道受損者，需十分重視呼吸道通暢，要及時行氣管切開，并給氧。

　　(4)對有大出血、開放性氣胸、骨折等合并傷者，應先施行相應的急救處理。

　　☆☆☆☆☆考點1：熱燒傷、面積計算和深度判定;

　　1.熱燒傷

　　“燒傷”可由熱水、蒸汽、火焰、電流、激光、射線、酸、堿、磷等各種因子引起。臨床上常見的狹義的燒傷是指單純由高溫所造成的熱燒傷。勢力所致病理損傷主要取決于熱原溫度和受熱時間。其病理變化包括局部皮膚粘膜細胞的變性、壞死和循環血量減少、超高代謝、紅細胞丟失、免疫功能受損等全身反應。如不及時正確處理，可發生休克、膿毒血癥、肺部感染和急性呼衰、急性腎衰等嚴重并發癥導致多系統器官衰竭而死亡。

　　2.面積計算

　　有四種估算方法：中國九分法、中國新九分法、十分法、手掌法。所謂九分法即按體表面積9%的倍數來估計體表解剖分區的面積，而十分法則按體表面積10%的倍數來估計體表解剖分區面積。手掌法是按傷員自身手掌并指面積作為體表面積的1%來估計。目前多采用中國新九分法和手掌法相結合估計燒傷面積。值得注意的是兒童因頭部較大而下肢較小，因此在估算其頭頸部和下肢面積時，應在成人估計的基礎上加以校正，具體方法詳見下表：

　　3.深度判定

　　常用三度四分法，將灼傷分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°

　　(1)Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮，局部呈現紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高。3～5日可好轉痊愈，脫屑而不留瘢痕。

　　(2)Ⅱ°燒傷：深達真皮，局部出現水泡，故又稱水泡性燒傷。淺Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發層健在。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創面滲液明顯，創底腫脹發紅，有劇痛和感覺過敏，皮溫增高。若無感染等并發癥，約2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期內可有色素沉著，皮膚功能良好。深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變質的表層組織稍厚，水泡較小或較扁等，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創面呈淺紅或紅白相間，或可見網狀栓塞血管，表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無感染等并發癥，3～4周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。

　　(3)Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達皮下、肌肉、骨骼等。皮膚壞死，脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創面無水泡，蠟白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管，觸之如皮革，甚至已炭化。感覺消失，皮溫低。自然愈合甚緩慢，需待焦痂脫落，肉芽生長而后形成瘢痕。不僅喪失皮膚功能，而且常成畸形。Ⅰ°容易識別，淺Ⅱ°、深Ⅱ°與Ⅲ°不易立即判斷。由于熱力不均勻，不同深度之間可有移行區，如創面發生感染或并發休克，可加深損傷深度。

　　4.燒傷分度

　　(1)輕度燒傷：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下;

　　(2)中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%;

　　(3)重度燒傷：總面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達上述百分比，但已發生休克等并發癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷;

　　(4)特重燒傷：總面積50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴重并發癥。

　　第62題

　　試題答案：E

　　第63題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：脊柱骨折;

　　1.概述

　　(1)脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。

　　(2)解剖概要，脊柱的三柱理論，損傷最常發生在脊柱穩定部分和活動部分交界處，如胸腰段(胸11,12～腰1,2)最多見。

　　(3)絕大多數由間接暴力引起。少數是直接暴力所致。

　　2.臨床表現

　　(1)有嚴重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時被泥土、礦石掩埋等。

　　(2)胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部股長痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺腰部軟弱無力。由于腹膜后血腫對腹腔神經節受的刺激，腸蠕動減慢，常出現腹脹、腹痛、大便秘結等癥狀。頸椎損傷時，有頭、頸痛，不能活動，傷員常用兩手扶住頭部。檢查時腫脹和后突并不明顯，但有明顯壓痛檢查脊柱時要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛;同時注意檢查有無脊髓或馬尾神經損傷的表現。

　　2.影像學檢查

　　X線攝片是首選檢查，對于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折情況，有否骨折碎片進入椎管內。MRI可顯示脊髓損傷情況。

　　3.脊髓損傷程度的分類

　　(1)脊髓震蕩：脊髓遭受強烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發生傳導障礙。傷后立即發生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺到、運動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數小時可完全恢復。

　　(2)脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內部有出血、水腫、神經細胞破壞和神經傳導纖維束的中斷。

　　(3)脊髓斷裂：脊髓連續性中斷，可分完全性和不完全性。

　　(4)脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤、向內擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。

　　(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現為弛緩性癱瘓。

　　4.急救搬運

　　(1)用擔架或木板搬運。

　　(2)先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔架或木板放在傷員一側，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動，移至擔架或木板上(滾動法)。不要使軀干扭轉。或三人用手同時平托將傷員移至擔架或木板上(這叫平托法)。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。

　　(3)對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動。

　　5.治療原則及手術指征

　　(1)有嚴重復合傷者，應積極治療，搶救生命。

　　(2)胸、腰椎骨折或脫位：①單純壓縮骨折;椎體壓縮不到l/5或年老體弱不能耐受復位及固定者，可仰臥硬板床行保守治療;保持脊柱過伸位，3日后開始腰背肌功能鍛煉，2月后骨折基本愈合。②椎體壓縮超過1/5的青少年及中年傷者，利用兩桌法過伸復位，攝X片示棘突重新互相靠攏和后突消失，提示壓縮椎體已復位，在此位置上包石膏背心，過伸位固定。③爆破型骨折沒有神經癥狀，CT檢查椎管內無游離骨片，可保守治療。有神經癥狀或椎管內游離骨片時，不宜復位，應經側前方去除椎管內游離骨片，同時行脊柱內固定治療。④其他不穩定性骨折需做前后路復位及內固定治療。

　　(3)頸椎骨折或脫位：①對穩定性骨折，壓縮或移位較輕者，用枕額吊帶在臥位牽引復位(3～5kg)，復位后隨即用頭頸胸石膏固定約3個月;②有明顯壓縮、移位或有半脫位者，持續顱骨牽引復位;③對不穩定性骨折，原則上應早期手術治療，通常經前路切除碎骨片，行減壓植骨融合及內固定治療。④對過伸性損傷，大多行非手術治療。

　　(4)積極防治并發癥。

　　第64題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：化膿性關節炎;

　　化膿性關節炎為關節內化膿性感染，多見于兒童，好發與髖、膝關節。其病理過程可分為：漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。

　　1.診斷

　　化膿性關節炎根據全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷X線表現出現較遲，不能作為診斷依據。根據穿刺和關節液檢查對早期診斷很有價值，應作白細胞計數、分類、涂片染色找病菌。化膿性關節炎通常需與關節結核、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、痛風等作鑒別診斷。

　　2.治療

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。

　　(2)關節腔內注射抗生素：每天作一次關節穿刺，抽出關節液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說明治療有效，可繼續使用，直至關節積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應采用灌洗療法或切開引流。

　　(3)關節腔灌洗：適用與表淺的大關節。如膝關節，先在膝關節兩側穿刺，經穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。

　　(4)關節切開引流：適用較深的大關節，穿刺插管難以成功的部位，如髖關節，應該及時切開引流術。

　　(5)功能鍛煉：為防止關節內粘連，盡可能保留關節功能，可作持續關節被動活動(CPM)，一般在3周后即鼓勵病人作主動運動，如缺乏持續被動活動裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關節攣縮。

　　(6)擇期手術矯形：晚期病例例如關節強直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術矯形。

　　第65題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：蛛網膜下腔出血;

　　1.概念

　　蛛網膜下腔出血(SHA)是指各種原因導致腦血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔的統稱。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現，其中70%～80%屬于外科疾病。

　　臨床上將蛛網膜下腔出血分為自發性和外傷性兩類。其中自發性蛛網膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。

　　2.自發性珠網膜下腔出血的病因

　　自發性蛛網膜下腔出血常見的病因為顱內動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發性蛛網膜下腔出血的70%，前者較后者多見。其他原因有高血壓動脈硬化、腦底異常血管網癥(煙霧病)、顱內腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動脈炎、抗凝治療的并發癥，但均屬少見。

　　3.臨床表現

　　(1)出血癥狀：患者發病突然，發病前多數病人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。患者突然劇烈頭痛，惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數病人可出現精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識不清多見，嚴重者呈昏迷狀態，甚至出現腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發作。

　　有的患者不出現眩暈、項背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網膜下腔出血后1～2天內出現。多數病人出血后經對癥治療，病情逐漸穩定，意識情況和生命體征好轉，腦膜刺激癥狀減輕。

　　顱內動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時治療，一部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內。也有數月甚至數十年后再次破裂出血的。

　　(2)顱神經損害：以一側動眼神經癱瘓常見，占6%～20%，提示同側頸內動脈-后交通動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。

　　(3)偏癱：本病在出血前后產生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運動區皮質和其傳導束所致。

　　(4)視力視野障礙：蛛網膜下腔血液可沿視神經鞘伸延，眼底檢查25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發病后1小時以內即可出現，這是診斷蛛網膜下腔出血的有力證據。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內，引起視力障礙。10%～20%患者可見視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　(5)約1%的顱內動靜脈畸形的顱內動脈瘤患者還可出現顱內雜音。部分蛛網膜下腔出血患者發病后數日可有低熱，屬出血后吸收熱。

　　4.鑒別診斷

　　5.處理原則

　　(1)首先應明確是否為蛛網膜下腔出血：CT對診斷蛛網膜下腔出血很有幫助。在有CT的條件下，應立即為患者做頭部CT檢查。蛛網膜下腔出血在CT可表現為腦溝、腦池或外側裂中有高密度影。某些患者同時可見腦室積血，血液可波及一個或全部腦室，或在腦實質內或溝裂中形成血腫。有時CT還可確定出血原因，如增強掃描后可見動靜脈畸形影像等。

　　CT已能確診的蛛網膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因為伴有顱內壓增高蛛網膜下腔出血的患者，腰穿時可能誘發腦疝。再者，如因動脈瘤破裂造成的蛛網膜下腔血，腰穿時的疼痛刺激，以及患者精神緊張，會導致動脈瘤再次破裂出血。

　　腦血管造影或數字減影腦血管造影，對于自發性蛛網膜下腔出血患者，是確診的必須手段。盡早腦血管造影檢查，能及時明確動脈瘤部位、大小、單發或多發，動靜脈畸形的供血動脈和引流靜脈情況，還可以了解側支循環情況。對懷疑脊髓血管畸形的患者還應行脊髓血管造影。腦血管造影應行股動脈插管全腦血管連續造影。

　　對自發性蛛網膜下腔出血，只給對癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的，會造成動脈瘤或動靜脈畸形等疾病的漏診。

　　(2)藥物治療：目的是制止繼續出血，防止繼發性腦血管痙攣。患者需住院治療，絕對臥床休息。給予鎮靜治療，有便秘者，可服用緩瀉劑。血壓高者應降壓治療。

　　為防止動脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30分鐘滴完，以后持續靜點1g/h，維持12～24小時，以后每日靜滴24g ，持續7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成的可能;②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜注，每日2～3次;③止血環酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。

　　為防止繼發性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。

　　(3)病因治療：對引起蛛網膜下腔出血的動脈瘤或動靜脈畸形應考慮給予適當的手術、介入或放射治療。

　　第66題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：神經系統發育特點;

　　1.腦的發育

　　(1)時間：胎兒時期神經系統發育最早，尤其是腦的發育最為迅速。

　　(2)腦重：與成人相比，小兒時期腦占體重的比例相對較大，如出生時腦的平均重約為370g，占體重的1/9～1/8;到6個月時即達700左右，2歲時達900～1000g，7歲時已與成人接近。成人腦重約為1500g，僅占體重的1/40。

　　(3)大腦外觀：出生時大腦的外觀已與成人相似，具備了成人所有的溝回，但較淺，發育不完善;灰質層也較薄，細胞分化較差，而中腦、腦橋、延髓、脊髓發育較好，可保證生命中樞的功能。

　　(4)神經細胞的發育：大腦皮質的神經細胞于胎兒第5個月開始增殖分化，到出生時神經細胞數目已與成人相同，但其樹突出軸突少而短。出生后腦重的增加主要由于神經細胞體積增大和樹突的增多、成長，以及神經髓鞘的形成和發育。3歲時神經細胞已大致分化完成，8歲時已接近成人。

　　(5)神經纖維發育：出生時發育不完善，神經纖維到4歲時才完成髓鞘化。故嬰幼兒時期，由于髓鞘形成不完善，當外界刺激作用于神經傳入大腦時，因沒有髓鞘的隔離，興奮可傳入鄰近的神經纖維，不易在大腦皮層形成明確的興奮灶。同時，刺激的傳導在無髓鞘的神經也較慢，這就是為什么嬰幼兒對外來刺激的反應較慢且易于泛化的原因。

　　(6)神經調節：出生時新生兒的皮質下中樞如丘腦、下丘腦，蒼白球在功能上比較成熟的，但大腦皮質及新紋狀體發育尚未成熟，故初生時的活動主要由皮質下系統調節。隨著腦實質的逐漸增長，成熟。運動轉為由大腦皮質中樞調節，對皮質下系統的抑制作用也日趨明顯。

　　(7)組織成分：小兒大腦富含蛋白質，而類脂質、磷脂和腦苷脂較少，僅占大腦組織的33%，而成人為66.5%。

　　(8)耗氧量：生長時期的腦組織對氧的需要量較大：在基礎代謝狀態下，小兒腦的耗氧量為全身耗氧量的50%，而成人則為20%。長期營養缺乏可引起腦的生長發育落后。

　　2.脊髓的發育

　　(1)時間：脊髓在出生時具備功能，脊髓的成長和運動功能的發育是平行的，隨年齡而加長增重。

　　(2)位置：脊髓下端在胎兒時位于第2腰椎下緣，4歲時上移至第1腰椎，作腰椎穿刺時應予以注意。

　　(3)重量：出生時重2～6g，成人時可增至4～5倍。

　　(4)髓鞘發育：脊髓的髓鞘按由上向下的順序逐漸形成，為其成熟的重要標志。約于3歲時完成髓鞘化。

　　3.神經反射

　　(1)淺反射和深反射：新生兒和嬰兒肌腱反射較弱，腹壁反射和提睪反射不易引出，至1歲時才穩定。

　　(2)病理反射：小兒出生后3～4個月肌張力較高，可使克氏征呈陽性，2歲以下小兒巴氏征陽性屬生理現象。

　　(3)先天性反射：小兒出生時即具有的一些反射，如覓食、吸吮、吞咽、握持、擁抱等反射，以及對寒冷、疼痛及強光的反應。其中有些非條件反射如吸吮、擁抱、握持等反射應隨著年齡增長而消失，否則將影響動作發育。如握持反射應于3～4個月時消失，如繼續存在則將妨礙手指的精細動作發育。

　　(4)條件反射：出生后2周左右形成第一個條件反射，即抱起喂奶時出現吸吮動作。這是因為每次母親抱起小兒時所產生的皮膚觸覺，關節內感覺，三半規管平衡等這一系列復雜的刺激組合與隨之而來的食物性強化相結合而產生的。

　　生后2個月開始逐漸形成視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺等條件反射;

　　3～4個月開始出現興奮性和抑制性條件反射;這意味著小兒大腦皮層鑒別功能的開始。

　　(5)皮質抑制功能：2～3歲時皮質抑制功能發育完善，至7～14歲時皮質抑制調節功能才能達到一定強度。

　　第67題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現;

　　本病好發于3月～2歲小兒，主要表現為生長中的骨骼改變、肌肉松弛和神經興奮性病癥。臨床上分為初期、激期、恢復期和后遺癥期，初期和激期統稱為活動期。

　　1.初期

　　多見于6個月以內，特別是小于3個月的嬰兒，主要表現為神經興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗(與季節無關)，因煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕，出現枕禿。此期常無明顯骨骼改變，X線片檢查多正常，或僅見臨時鈣化帶稍模糊。血生化檢查改變輕微：血鈣濃度正常或稍低，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低(30～40)，堿性磷酸酶增高或正常。

　　2.激期

　　除初期癥狀外，主要表現為骨骼改變和運動機能發育遲緩。骨骼改變往往在生長最快的部位最明顯，故不同年齡有不同的骨骼表現。

　　(1)骨骼改變

　　頭部：①顱骨軟化;多見于3～6個月嬰兒，因此時顱骨發育最快，軟化部分常發生在枕骨或頂骨中央，約6個月時顱骨軟化逐漸消失;②方顱：多見于8～9個月以上小兒，由于骨樣組織增生致額骨及頂骨雙側呈對稱性隆起，形成方顱，重者可呈鞍狀、十字狀顱形;③前囟增大及閉合延遲：重者可延遲至2～3歲方閉合;④出牙延遲：可遲至1歲出牙，有時出牙順序顛倒，牙齒缺乏釉質，易患齲齒。

　　胸廓：胸廓畸形多發生于1歲左右小兒，其表現不：①肋骨串珠;②肋膈溝(赫氏溝);③雞胸或漏斗胸。

　　四肢：①腕踝畸形：多見于6月以上小兒，腕和踝部骨骺處膨大，狀似手鐲或腳鐲;②下肢畸形：見于1歲左右站立行走后小兒，由于骨質軟化和肌肉關節松弛，在立、走的重力影響下可出現“O”形腿或“X”形腿。1歲內小兒可有生理性彎曲，故僅對1歲以上小兒，才作下肢畸形檢查。

　　其他：學坐后可引起脊柱后突或側彎，重癥者可引起骨盆畸形，形成扁平骨盆。

　　(2)全身肌肉松弛：患兒肌張力低下，頭項軟弱無力，坐、立、行等運動功能發育落后，腹肌張力低下致腹部膨隆如蛙腹。

　　(3)其他：大腦皮層功能異常，條件反向形成緩慢，表情淡漠，語言發育遲緩，免疫力低下，常伴發感染，可有貧血、脾大等表現。

　　(4)血生化及骨骼X線改變：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。X線檢查干骺端臨時鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變;骺軟骨明顯增寬，骨骺與干骺端距離加大;骨質普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。

　　3.恢復期

　　經適當治療后患兒臨床癥狀減輕至消失，精神活潑，肌張力恢復。血清鈣磷濃度數天內恢復正常 ，鈣磷乘積亦漸正常，堿性磷酸酶4～6周恢復正常。X線表現于2～3周后即有改善，臨時鈣化帶重新出現，逐漸致密并增寬，骨質密度增濃，逐步恢復正常。

　　4.后遺癥期

　　多見于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形，輕或度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。

　　第68題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點18：病毒性肺炎的特點;

　　1.呼吸道合胞病毒肺炎

　　由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多見于2歲以內，尤以3～6個月嬰兒多見，發病季節隨地理區域而異常于上呼吸道感染后2～3天出現干咳，低～中度發熱，呼吸困難，喘憋為突出表現，2～3天后病情可逐漸加重，出現呼吸增快、三凹征和鼻翼動，嚴重者可有發紺。肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時伴呼吸音減弱，肺基底部可聽到細濕羅音。喘憋嚴重時可合并心力衰竭、呼吸衰竭。

　　臨床上有兩種類型：

　　(1)毛細支氣管炎：臨床表現如上述，但中毒癥狀不嚴重，當毛細支氣管接近于完全梗阻時，呼吸音可明顯減低，在喘憋發作時，往往聽不到濕羅音，胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時可見時，往往聽不到濕羅音，胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時可見小點片狀陰影或肺不張;

　　(2)間質性肺炎：常在滲出性基礎上發病，全身中毒癥狀較重，胸部X線呈線條狀或單條狀陰影增深，或互相交叉成網狀陰影，多伴有小點狀致密陰影。

　　2.腺病毒肺炎

　　為腺病毒所致。3、7兩型是引起腺病毒肺炎的主要病原體，11、21型次之。主要病理改變為支氣管和肺泡間質炎，嚴重者病灶互相融合，氣管支氣管上皮廣泛壞死，引起支氣管管腔閉塞，加上肺實質的嚴重炎性病變，往往病情嚴重，病程遷延，易引起肺功能損害及其他系統功能障礙。本病多見于6～24個月小兒，驟起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現喘憋、呼吸困難、發紺等。肺部體征出現較晚，發熱4～5日后開始呈現濕羅音，以后因肺部病變融合而出現肺實變體征。少數患兒并發滲出性胸膜炎。

　　X線特點：

　　(1)肺體征不明顯時，即可出現X線改變;

　　(2)大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見;

　　(3)病灶吸收緩慢，需數周至數月。

　　第69題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：營養性缺鐵性貧血的實驗室檢查;

　　1.血象

　　血紅蛋白降低比紅細胞減少明顯，呈小細胞低色素性貧血。血涂片可見紅細胞大小不等，以小細胞為多，中央淡染區擴大。平均紅細胞容積(MCV)小于80fl，平均紅細胞血蛋白量(MCH)小于26pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)小于0.31。網織紅細胞數正常或輕度減少。白細胞、血小板一般無特殊改變。

　　2.骨髓象

　　幼紅細胞增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主。各期紅細胞均較小，胞漿量少，邊緣不規則，染色偏藍，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。粒細胞系、巨核細胞系一般無明顯異常。

　　3.鐵代謝的檢查

　　(1)血清鐵蛋白(SF)：SF值可較靈敏地反應體內貯鐵情況。其放射免疫法測定值低于12 μg/L提示缺鐵。

　　(2)紅細胞游離原卟啉(FEP)：紅細胞內缺鐵時原卟啉不能完全與鐵結合成血紅素，血紅素減少又反饋性地使原卟啉合成增多，因此未被利用的原卟啉在紅細胞內堆積，使FEP值增高。

　　(3)血清鐵(SI)、總鐵結合力(TIBC)和轉鐵蛋白飽和度(TS)：缺鐵性貧血時SI降低，TIBC增高及TS降低。SI小于9.0～10.7μmol/L(50～60μg/dl)有意義。TIBC大于62.7mol/L(350μg/dl)及TS小于15%意義。

　　(4)骨髓可染鐵：骨髓涂片用普魯士藍染色鏡檢，缺鐵時細胞外鐵粒減少，鐵粒幼細胞數亦可減少(小于15%)，是反映體內貯存鐵的敏感而可靠的指標。

　　第70題

　　試題答案：B

　　考點：

　　第一單元 醫療與婦幼保健監督管理法規 ☆☆☆☆☆考點5：第五章 法律責任;

　　第三十六條 以不正當手段取得醫師執業證書的，由發給證書的衛生行政部門予以吊銷;對負有直接責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予行政處分。

　　第三十七條 醫師在執業活動中，違反本法規定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動;情節嚴重的，吊銷其執業證書;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)違反衛生行政規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的;

　　(二)由于不負責任延誤急危患者的搶救和診治，造成嚴重后果的;

　　(三)造成醫療責任事故的;

　　(四)未經親自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的;

　　(五)隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的;

　　(六)使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械的;

　　(七)不按照規定使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的;

　　(八)未經患者或者其家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫療的;

　　(九)泄露患者隱私，造成嚴重后果的;

　　(十)利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的;

　　(十一)發生自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡事故以及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛生行政部門調遣的;

　　(十二)發生醫療事故或者發現傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規定報告的。

　　第三十八條 醫師在醫療、預防、保健工作中造成事故的，依照法律或者國家有關規定處理。

　　第三十九條 未經批準擅自開辦醫療機構行醫或者非醫師行醫的，由縣級以上人民政府衛生行政部門予以取締，沒收其違法所得及其藥品、器械，并處10萬元以下的罰款;對醫師吊銷其執業證書;給患者造成損害的，依法承擔賠償責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第四十條 阻礙醫師依法執業，侮辱、誹謗、威脅、毆打醫師或者侵犯醫師人身自由、干擾醫師正常工作、生活的、依照治安管理處罰條例的規定處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第四十一條 醫療、預防、保健機構未依照本法第十六條的規定履行報告職責，導致嚴重后果的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告;并對該機構的行政負責人依法給予行政處分。

　　第四十二條 衛生行政部門工作人員或者醫療、預防、保健機構工作人員違反本法有關規定，弄虛作假、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊，尚不構成犯罪的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

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