第81題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：咳嗽與咳痰的臨床表現;

　　1.咳嗽的性質

　　咳嗽無痰或其量甚少為干性咳嗽，見于急性咽喉炎急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結核等。咳嗽伴有痰液稱濕性咳嗽，見于慢性支氣管炎肺炎、肺炎、支氣管擴張癥、肺膿腫和空洞性肺結核等。

　　2.咳嗽的時間與節律

　　突然出現的發作性咳嗽見于吸筵席刺激發生氣體所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物、百日咳或氣管、支氣管分叉部受壓(腫瘤或淋巴結腫大)等，少數支氣管哮喘也可表現為發作性咳嗽，尤其在嗅到異味時更易出現(咳嗽變異性哮喘)。長期慢性咳嗽多見于慢性氣道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺結核等。此外，慢性支氣管炎、支氣管擴張慢性肺膿腫，咳嗽往往于清晨或夜間變動體位時加重，并伴咳痰;僅有咳嗽而無咳痰，不能診斷為慢性支氣管炎，后者與季節變換、寒冷密切相關。左心衰竭、肺結核夜間咳嗽明顯，可能與夜間肺瘀血加重、迷走神經興奮性增高有關。

　　3.咳嗽的音色：指咳嗽的色彩和特點。

　　(1)咳嗽聲音嘶啞：見于聲帶炎、喉結核、喉癌與喉返神經麻痹等;

　　(2)金屬音調咳嗽。聲音高亢：見于主動脈瘤、縱隔腫瘤和肺癌壓迫氣管炎等;

　　(3)犬吠樣咳嗽，陣發性、連續咳嗽伴有回聲：見于會厭、喉部疾患，氣管受壓和百日咳等;

　　(4)咳聲低微甚或無聲：見于極度衰弱或聲帶麻痹。

　　4.痰的性狀和量

　　急性呼吸道感染時，痰量較少，慢性支氣管炎以漿液-粘液性痰為主，合并感染時，粘度增加或轉為膿性，量亦增多;支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管-胸膜瘺時，痰量較多，且排痰與體位有關，靜置后分層;痰有惡臭氣味，示有厭氧菌感染：日咯數百至上千毫升漿液泡沫樣痰，應考慮彌漫性肺腑泡癌的可能。觀察痰的顏色，有助理判斷病因，黃色膿性，示有細菌感染;黃綠色或翠綠色痰，示有綠膿桿菌感染;微黃奶酪見于肺結核干酪性肺炎;痰色白粘稠、牽拉成絲，提示念珠菌感染;痰呈黃桃樣乳狀，見于肺泡蛋白沉著癥;較多水樣痰液，內含粉皮樣物，提示肺棘球蚴病。

　　第82題

　　試題答案：E

　　第83題

　　試題答案：E

　　第84題

　　試題答案：B

　　第85題

　　試題答案：B

　　第86題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：代謝性酸中毒;

　　代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調中最為常見的一種。可分為陰離子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機酸組成。

　　1.病因

　　(1)AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3-減少。①HCO3-丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等;②腎小管吸收HCO3-障礙;③應用大量含Cl-藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。

　　(2)AG增大的代謝性酸中毒：①組織缺氧或循環衰竭，如感染、休克等，產生大量丙酮酸和乳酸;②酮體增多，如饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥;③腎功能不全。

　　2.臨床表現

　　(1)輕度者常被原發病癥狀所掩蓋;

　　(2)重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁;

　　(3)最突出的表現是呼吸深而快，呼氣中有時帶有酮味;

　　(4)病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現神志不清或昏迷;

　　(5)有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失;

　　(6)病人可出現心律不齊、急性腎功能不全或休克;

　　(7)尿液一般呈酸性。

　　3.診斷

　　根據病史和臨床表現，結合尿液檢查(多呈酸性)、CO2CP的測定，一般不難診斷。有條件時可進行血氣分析，通過pH、HCO3-、BE等均降低，并能準確判斷酸中毒的性質、嚴重程度及代償情況。血清Na+、K+和Cl-等的測定，對判斷病情也有幫助。

　　4.治療

　　主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應補充堿性溶液。因機體有很強的調節能力，輕度酸中毒(HCO3- 16～18mmol/L)，常可自行糾正，不必補充堿劑。若酸中毒較重，或病因一時難以祛除，則應給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量可根據CO2CP或血HCO3-的測定值來計算，公式如下：

　　需HCO3-的量(mmol/L)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測定值(mmol/L)]

　　×體重(㎏)×0.2

　　已知每毫升5%碳酸氫鈉含HCO3-0.6mmol(每毫升11.2%乳酸鈉含HCO3-1.0mmol)，據此即可計算出碳酸氫鈉的實際需要量。為防止補堿過量，首次先補計算量的1/2～2/3，以后再根據臨床表現和HCO3-檢查結果確定是否需要繼續補堿。酸中毒糾正后，部分K+進入細胞內，還有一部分經腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應注意糾正。另外，少數病人可因補堿過多、過快使Ca2+減少而發生手足搐搦，需及時靜脈補充鈣劑。

　　第87題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：橈骨下端骨折;

　　1.好發年齡及病因分類

　　(1)橈骨下端骨折多見于成年及老年傷員，骨折發生在橈骨下端3cm范圍內。

　　(2)多由間接暴力發生骨折。跌倒時，前臂旋前，腕關節背伸，手掌著地，可引起伸直型橈骨下端骨折(Colles骨折)。遠折段向背側及橈側移位。老年人橈骨下端骨折常為粉碎型，關節面可被破壞。幼年病人遭受同樣暴力，可發生橈骨下端骨骺分離。移位情況與成人相似。屈曲型橈骨下端骨折較少見，手背著地，腕關節急劇掌屈所致。遠折段向掌側及橈側移位。

　　2.分型及常見畸形

　　(1)伸直型畸形表現

　　①“餐叉”畸形：外傷后，因遠折端移向背側，側面可見典型的“餐叉”樣畸形。

　　②“槍刺刀”狀畸形：因遠折端向橈側移位，且有縮短移位時橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，呈“槍刺刀”畸形。

　　(2)屈曲型畸形表現：與伸直型相反，故稱反Colles骨折，可見骨折遠端向掌側移位，而近端向背側移位。

　　3.治療

　　多采用手法復位，結合小夾板外固定。注意患肢遠端血液循環，隨時調節松緊度，同時盡早開始功能鍛煉，外固定3～4周即可。

　　第88題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腎盂腫瘤;

　　1.病理

　　腎盂腫瘤多為移行上皮細胞乳頭狀癌。可單發或多發。腫瘤分化程度和浸潤程度差別很大。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴豐富，易發生淋巴轉移。腎盂腫瘤移行上皮癌外，還有鱗狀細胞癌、腺癌，后兩種多由于結石及炎癥長期刺激所致。

　　2.臨床表現

　　平均發病年齡55歲。男：女約2：1。早期臨床表現為間歇性無痛性全層肉眼血尿。血塊呈條狀，排出時可有腎絞痛。晚期可出現貧血消瘦等癥狀。

　　3.診斷

　　陽性體征不明顯。尿細胞學檢查可發現癌細胞。B型超聲可在腎盂內探及低回聲實性腫物。尿路造影可見充盈缺損，應與尿酸結石及血塊鑒別。膀胱鏡檢查應除外膀胱腫瘤，血尿時可見患側輸尿管口噴血。逆行插管收集腎盂尿液行細胞學檢查，逆行腎盂造影可見盈缺損。難以診斷時可用輸尿管取活檢。CT檢查可協助診斷確定浸潤轉移程度。

　　4.治療

　　手術切除腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。孤立腎或表淺腎盂腫瘤可局部切除或電灼。化療及放療均不敏感。

　　腫瘤手術后5年生存率為30%～60%。由于病理差異極大，預后也很懸殊。隨診應注意其余尿路上皮器官發生腫瘤的可能性。

　　☆☆☆考點3：腎母細胞瘤;

　　腎母細胞瘤又稱胚胎瘤或Wilms瘤，是嬰幼兒最常見的腹部腫瘤。

　　1.病理

　　腫瘤由胚胎性腎組織發生，是上皮及間質組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經、肌肉、軟骨、脂肪等。腫瘤增長極快、柔軟;表面均勻呈灰黃色，但可有囊性變和塊狀出血，腫瘤與正常組織無明顯界限。雙側腎母細胞瘤約占5%。早期侵入腎周組織，但很少侵入腎盂腎盞。轉移途徑同腎癌。

　　2.臨床表現

　　多數在5歲以前發病，偶見成年人。男女、左右側發病數相近。早期無癥狀。虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊是本病的特點。腫塊增長迅速，因很少侵入腎盂腎盞，故血尿不明顯。常見發熱及高血壓。血中腎素活性和紅細胞生成素高于正常。

　　3.診斷

　　嬰幼兒發現腹部進行性增大的腫瘤，首先應想到腎母細胞瘤可能性。B超、靜脈尿路造影、CT等表現類似腎癌。

　　4.治療

　　早期經腹行腎切除術。配合放療和化療可顯著提高5年生存率。巨大腫瘤可術前放療。2歲以內局限性腫瘤可不做放療。綜合治療2年生存率可達60%～94%。2～3年無復發應認為已治愈。雙側腎母細胞可配合上述輔助治療行雙側腫瘤切除術。

　　第89題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：骨盆平面和徑線;

　　1.骨盆入口平面

　　為骨盆腔上口，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線。

　　(1)入口前后徑：稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩機制關系密切。

　　(2)入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜徑：左右各一。左側骶髂關節至右側髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　為骨盆最小平面，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線。

　　(1)中骨盆前后徑：恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　為骨盆腔下口，由兩個不同平面的三角形所組成。坐骨結節間徑為兩個三角共同的底。前三角平面頂端為恥骨聯合下緣，兩側為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關節，兩側為骶結節韌帶。有4條徑線：

　　(1)出口前后徑：恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口橫徑：也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結節前端內側緣之間的距離，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢狀徑：恥骨聯合下緣中點至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢狀徑：骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。

　　若出口橫徑稍短與出口后矢狀徑之和>15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出。

　　第90題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：滴蟲陰道炎;

　　1.病因

　　由陰道毛滴蟲引起。滴蟲呈梨形，一般只有滋養體而無包囊期，pH值在5以下或7.5以上環境中不生長，而滴蟲陰道炎患者陰道pH值在5.1～5.4。

　　2.傳染方式

　　(1)直接傳染：可經性交傳染。

　　(2)間接傳染：經公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、廁所、衣物、器械及敷料等途徑傳染。

　　3.臨床特征

　　初期無癥狀。主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛等。分泌物典型特點為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。瘙癢部位主要為陰道口及外陰。若合并尿道感染，可有尿頻、尿痛，有時可見血尿。陰道毛滴蟲能吞噬精子，并能阻礙乳酸生成，影響精子在陰道內存活，可致不孕。檢查見陰道粘膜充血，嚴重者有散在出血點，宮頸甚至有出血斑點，形成“草莓樣”宮頸，后穹隆有多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。帶蟲者陰道粘膜無異常改變。

　　4.診斷依據

　　典型病例容易診斷，若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。最簡便的方法是生理鹽水懸滴法，對可疑患者，若多次懸滴法未能發現滴蟲時，可送培養。取分泌物前24～48小時避免性交、陰道灌洗或局部用藥，取分泌物時窺器不涂潤滑劑，分泌物取出后應及時送檢并注意保暖，否則滴蟲活動力減弱，造成辨認困難。

　　5.治療及治愈標準

　　因滴蟲陰道炎可同時有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴蟲感染，治愈此病，需全身用藥，主要治療藥物為甲硝唑。

　　(1)全身用藥：初次治療可選擇甲硝唑2g，單次口服;或甲硝唑400mg，每日2～3次，連服7日。用藥期間及用藥后24小時內不宜哺乳。

　　(2)局部用藥：不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥。單獨局部用藥療效不如全身用藥。甲硝唑陰道泡騰片200mg，每晚1次，連用7日。

　　(3)性伴侶的治療：滴蟲陰道炎主要由性行為傳播，性伴侶應同時進行治療，治療期間禁止性交。

　　(4)治愈標準：治療后檢查滴蟲陰性時，仍應每次月經后復查白帶，若經3次檢查均為陰性，方可稱為治愈。

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