第八節 心律失常的介入治療和手術治療

　　一、心臟電復律、電除顫

　　【機制】1、將一定強度的電流通過心臟→全部或者大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點重新主導心臟節律，通常是竇房結。

　　2、室顫的時候無心動周期可言，可以隨時除顫。

　　3、心復律則不同于除顫。放電時需要和心電圖的R波同步，以避開心室的易損期。電復律在心室的易損期放電可能導致室顫。

　　● 心室易損期位于T波頂峰錢20~30ms。主要用于除室顫外的快速型心律失常。

　　【種類】1)交流和直流電除顫

　　交流很快廢用，直流能在非常短的時間內放出很高的電能。可以設置與R波同步，反復電極對心肌損傷小。

　　2)體外體內電復律和電除顫

　　● 體外的見下介紹。

　　● 體內的只是在心臟手術或者急診開胸搶救的患者身上應用：一個電極板置于右心室面，一個電極板置于心尖部。電能小，可反復電擊。

　　3)同步電復律與肺同步電除顫

　　電復律：除顫器一般都設有同步裝置，保證電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌絕對不應期上。

　　電除顫：運用于室顫、快速的室性心動過速，預激綜合征合并房顫(此時心率快，QRS波大，開同步模式不識別，不放電，所以要把同步模式關掉。)

　　4)經食管內低能量電復律

　　優點：避開了阻抗較大的胸壁和心外阻抗，所需的電能較小，患者不需要麻醉即可耐受，同時皮膚燒傷可避免。

　　缺點：安放位置在食管里……

　　5)經靜脈電極導管心臟內電復律

　　優點：同上還可以兼做起搏，程序刺激和電復律之用。方法為在X線透視下將導管電極通過肘前或者頸靜脈插入右心。主要僅適用于心內電生理檢查中發生的房顫。

　　6)植入式心臟復律除顫器

　　埋藏于胸大肌和胸小肌之間，具備功能有：抗心動過速(緩)起搏，低能電轉復，高能電除顫。

　　【適應證】參見賀銀成P536

　　1、 惡性室性心律失常

　　● 不能轉復或者轉復后易復發，要看看是不是有缺氧、水電解質紊亂和酸堿不平衡，靜脈注射利多卡因，胺碘酮可提升轉復成功率。

　　● 對于心室顫動波較纖細的，可靜脈注射腎上腺素，使顫動波變大，易于轉復。

　　● 減低轉復成功率的主要因素是時間延誤。

　　2、心房顫動——近期發生的心室率較快的房顫

　　① 心房顫動病史<1年，既往竇性心率不低于60次/分。

　　② 心房顫動后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者。

　　③ 心房顫動伴心室率較快且藥物控制不佳者

　　④ 原發病(如甲亢)已經得到控制，心房顫動仍持續存在者。

　　⑤ 風心病瓣膜置換或者修復后3~6個月以上，先心病修補術后2~3個月以上仍有心房顫動者。

　　⑥ 預激綜合征伴發心室率快的心房顫動應該首先選擇電復律。

　　以下不適宜：

　　① 病情危急且不穩定。

　　② 心房顫動發生前心室率緩慢，疑診病竇綜合征或者心室率可以用藥物控制者

　　③ 洋地黃中毒引起心房顫動。

　　④ 不能耐受預防復發的藥物。

　　3、心房撲動

　　心房撲動當以1：1比例下傳的時候，心室率極快，會危及生命。最佳適應證，電復律成功率近100%。

　　4、室上性心動過速

　　一般情況下不適用電復律，當藥物處理無效，或者出現血流動力學影響的時候，如低血壓時候應用電復律。

　　【禁忌癥】除以上房顫外還可參見賀銀成P536

　　【操作】1、患者準備

　　檢查：電解質，肝腎功能檢查，抗凝治療者凝血酶原時間檢查，電復律前6小時禁食(避免過程中發生惡心嘔吐)。患者正在服用洋地黃類藥物，應在復律前停服24~48小時。

　　2、設施

　　除顫器，復蘇設施，陽氣，吸引器，急救箱，血壓和心電監護設備。

　　3、麻醉

　　室顫至意識喪失就不用麻醉了，其余都要用快速，安全，有效的麻醉。用藥為丙泊酚和咪達唑侖。

　　4、操作技術要點

　　● 連接除顫器和心電圖監測儀，選擇一個R波高聳的導聯進行示波觀察。涂導電糊。

　　● 電極安放：一電極置于胸骨右緣第2，3肋間(心底部)。另一個電極置于心尖部。兩個電極之間距離不應小于10cm，電極安放要緊貼皮膚，并有一定的壓力。

　　● 準備放電時，操作人員和其他人員不應再接觸患者，病床以及同患者相連的儀器。

　　● 電復律后應立即進行心電監測，并嚴密觀察患者的心率，心律，血壓，呼吸和神志。

　　【能量選擇】1、心房顫動 100~200J

　　2、室性心動過速 100~200J

　　3、心房撲動 50~100J

　　4、心室顫動 200~360J

　　5、室上性心動過速 100~150J

　　【并發癥】誘發各種心律失常，出現急性肺水腫，低血壓，體循環栓塞，肺動脈栓塞，血清心肌酶↑，皮膚燒傷。

　　二、埋藏式心臟復律除顫器ICD

　　【功能】1、除顫，復律

　　2、抗心動過速起搏，抗心動過緩起搏。

　　【適應證】參見賀銀成P536

　　①非一過性或者可逆性原因引起的室速或者室顫所致的心臟驟停，自發的持續性室速。

　　②原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發有血流動力學顯著臨床表現的持續性室速或室顫，藥物治療無效，不能耐受，或不可取。

　　③伴發于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續性室速或室顫，不能被I類抗心律失常藥物所抑制。

　　ICD隨訪：術后第一年，2~3個月一次。后半年一次。隨訪內容為ICD工作狀態的測試、有關功能參數的設置。

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