第五節 室性心律失常

　　一、室性期前收縮——最常見的心律失常。

　　【病因】1、正常人：發生率∝年齡。

　　2、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術。

　　3、洋地黃、奎尼丁、三環類抗抑郁藥中毒發生嚴重心律失常之前常先有室性期前收縮出現。

　　4、電解質紊亂(低鉀、低鎂等)、精神不安、過量煙、酒、咖啡亦能誘發。

　　5、臨床上室性期前收縮常見于高血壓、冠心病、心肌病、風濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。

　　【臨床】輕重不一：無癥狀→心悸→失重感or代償間歇后有力的心臟搏動。

　　聽診時，窒性期前收縮后出現較長的停歇，(完全性代償間歇)室性期前收縮之第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音。橈動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見正常或巨大的α波。

　　【心電】1.提前發生的QRS波群時限>0.12秒、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。

　　[解] ① QRS>0.12s，說明除極很慢，這就解釋了寬大畸形和T波相反的原因。除極慢的原因，個人猜測是因為A、室性期前收縮要逆傳到房室結，再通過房室結的折返回來激動其他心肌

　　B、室性期前收縮的點先把自己這邊的都差不都心肌激動完了，通過室間隔才激動另外一邊的心肌。(人家不是有意突出先后，實在是自己這邊是浦肯野纖維快速傳遞的，而通過室間隔是通過心室肌傳遞，這個明顯很慢)

　　∴ 它除極時間比較久，表現相當的畸形。

　　② 按理說室性期前收縮雖然發生較早，但是有房室結的阻攔，不應該影響到竇性P的形成。然而，我們通常觀察到的室性期前收縮是沒有P波的，這是因為，QRS的時限太久了，掩蓋了P波。P波下傳，但是遇到不應期。(反推：室性期前收縮的前面不可能看到正常P波，有P波了，那它肯定傳下來產生正常的QRS啦，怎么還會有什么期前收縮的寬大畸形的QRS波形。如果遇到真有寬大畸形的QRS波前面有P波，那只有一個情況——房室分離：P波傳不下來，剛好在寬大畸形的QRS前面)

　　2.室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期(稱為配對間期)恒定。

　　3.室性期前收縮很少能逆傳心房，提前激動竇房結，故竇房結沖動發放節律未受干擾，室性期前收縮后出現完全性代償間歇，即2P-3P’-4P=2×PP。

　　● 如果室性期前收縮恰巧插入兩個竇性搏動之間，不產生室性期前收縮后停頓，稱為間位性室性期前收縮。

　　4.室性期前收縮可孤立或規律出現：

　　[概念] 1)二聯律：指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮; (1正常+1期前)

　　2)三聯律：每兩個正常搏動后出現一個室性期前收縮; (2正常+1期前)

　　3)成對室性期前收縮：連續發生兩個室性期前收縮稱。

　　4)室性心動過速：連續三個或以上室性期前收縮稱。

　　5)同一導聯內，室性期前收縮形態相同者，為單形性室性期前收縮;形態不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。

　　5.室性并行心律：(一大串規律起搏的，不受竇性起搏影響的室性期前收縮)

　　[概念] 室性并行心律：指心室的異位起搏點規律地自行發放沖動，并能防止竇房結沖動入侵。

　　● 不是說每一下都跟竇性杠上了，不讓竇性下來。而是說竇性的走竇性的，再加上我室性的走室性的。注意這不是房室分離，因為竇性的P波還是可以下傳到心室去的，相當于在竇性心電圖上面，加上由規則室性收縮組成的規律沖動。

　　● 例子見書P206

　　[心電] ① 異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恒定;但是間隔時間一般較恒定。(書中的例子都是1720ms)

　　② 長的兩個異位搏動之間距，是最短的兩個異位搏動間期的整倍數;

　　③ 當主導心律(如竇性心律)的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達心室，可產生室性融合

　　波，其形態介于以上兩種QRS波群形態之間。

　　6. 例子見書P205

　　【治療】(一) 無器質性心臟病

　　1、無明顯癥狀→不必藥物治療，但是它常是先兆，要警惕變癥。

　　2、癥狀明顯→① 以消除癥狀為目的。耐心解釋，減輕患者焦慮與不安。

　　② 避免誘發因素，如吸煙、咖啡、應激等。

　　③ 藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。

　　● 二尖瓣脫垂患者發生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予β受體阻滯劑。

　　(二) 急性心肌缺血

　　● 過去的理論：期前收縮是急性心肌梗死的先兆，急性心肌梗死在發病開始的24小時內→易發致死性的心室顫動。這里的期前收縮尤其指：

　　1、 頻發性室性期前收縮(每分鐘超過5次);

　　2、 多源(形)性室性期前收縮;

　　3、 成對或連續出現的室性期前收縮;

　　4、 室性期前收縮落在前一個心搏的T波上(R-on-T) 例子見書P206

　　→→→早期靜注利多卡因。 現在已經不主張了，就算它梗死了，早期把梗死給通了就行。

　　● If急性心肌梗死+ 竇性心動過速+ 室性期前收縮→β受體阻滯劑。

　　● If (急性肺水腫or嚴重心力衰竭)+ 室性期前收縮→改善血流動力學障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質紊亂(低鉀、低鎂)。

　　(三) 慢性心臟病變——心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮：

　　1、I A類抗心律失常藥→有效，但是增加總死亡率和猝死率。(治標不治本)

　　2、β受體阻滯劑→無效，但是降低心肌梗死后猝死發生率、再梗死率和總病死率。(治本不治標)

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